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腫瘤免疫治療，心臟突發(fā)梗死，如何應對和平衡？
撰文：安一
編者按：
“名心大偵探”是由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院CCATV牽手醫(yī)學界，開創(chuàng)病例解讀欄目，深挖心血管病學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓“名院大查房”診治要點，精進專培醫(yī)師臨床思維。
今天這則病例來自遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管專培基地。
“醫(yī)生，我只是有點胸悶，化療都挺過來了，這次應該沒事吧？”50歲的張先生捂著胸口，語氣輕松。但監(jiān)護儀上瘋狂跳動的ST段（圖1）和飆升的肌鈣蛋白數(shù)值，暗示著情況遠比想象中復雜。
圖1
一切還得從4個月前說起，老張在華西醫(yī)院被查出患有膽管腺癌，還接受了手術及免疫治療，之后一直在規(guī)律服用“卡培他濱”治療。15年前診斷肺結核，自訴已治愈。另外，老張有30年的煙齡，每天都要抽一包煙，現(xiàn)在戒了，但偶爾會喝點酒。
早察覺：揪出腫瘤治療下心臟隱患的蹤跡
醫(yī)生給老張做了全面檢查，發(fā)現(xiàn)他頸靜脈有點充盈，雙下肺能聽到濕啰音，心臟彩超顯示右心增大，三尖瓣閉合欠佳，室間隔上段少量反流、三尖瓣少量中反流、主動脈瓣少量反流。
再看各項檢查數(shù)據(jù)，更是讓人揪心。心肌酶學指標大幅升高，肌酸激酶（CK）達到514U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）為70U/L，肌鈣蛋白（cTnI）高達7.8ng/mlN，末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）也飆升到5159.2pg/ml。肝功能檢查里，谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）的值也偏高，分別是99U/L和173U/L。心電圖提示心肌梗死，胸部CT顯示雙肺間質性病變、散在纖維灶、雙側少量胸腔積液以及縱膈淋巴結增多。
從這些檢查結果來看，老張的病情可不簡單。一般來說，心肌梗死的患者多數(shù)是因為冠狀動脈堵塞，導致心肌缺血壞死。但他有膽管腺癌病史，接受了PD-1抑制劑治療，還在吃卡培他濱這種抗腫瘤藥。這些藥都有個副作用，就是可能會損傷心臟。所以，老張這次的心肌梗死，到底是普通的冠心病發(fā)作，還是藥物副作用在“搗鬼”呢？
另外，老張的肺部問題也讓人疑惑。那些間質性病變、胸腔積液和縱膈淋巴結增多，是之前肺結核留下的“后遺癥”，還是膽管腺癌轉移到肺部了呢？這不僅關系到肺部疾病的診斷和治療，還會影響對心肌梗死病情的判斷和處理。
巧應對：抓住免疫治療心臟危機治療“黃金點”
由于患者入院時起病已兩天，當時未立即進行冠脈造影術。但老張有吸煙史，心電圖提示心肌缺血，心肌酶明顯增高，且無冠脈造影禁忌證。經(jīng)抗心衰治療糾正后，進行冠脈造影，結果未見明顯狹窄。至此，治療團隊意識到——這不是傳統(tǒng)心梗！
此時，需鑒別以下疾病：
1、急性冠脈綜合征（ACS）：心電圖提示 心肌梗死 ，但冠脈造影陰性，且缺乏典型胸痛。
2、化療藥物心臟毒性：卡培他濱可引起冠脈痙攣，但其毒性多發(fā)生于用藥早期（ 72小時內），本例用藥周期較長，可能性較低。
3、肺栓塞與肺心?。?/strong>雖有右心擴大，但 D-二聚體正常、CTPA未提示血栓，可排除。
4、腫瘤心臟轉移：消化系統(tǒng)腫瘤心臟轉移罕見，且影像學未見占位性病變。
最終，核心診斷為免疫檢查點抑制劑（ICI）相關重癥心肌炎。支持依據(jù)如下：
1、 用藥史與時間關聯(lián)性：患者使用 PD-1抑制劑4個月，文獻報道ICI相關心肌炎多發(fā)生于用藥后1-2個月內，或者第1-2次ICI治療，且病死率高。
2、 心肌損傷特征： cTnI升高幅度遠超心肌梗死，且恢復緩慢（持續(xù)數(shù)周），符合免疫性心肌損傷模式。
3、 影像學排除其他病因：冠脈造影無狹窄，心臟 MRI雖未行，但超聲顯示全心功能不全，與典型心肌炎相符。
求平衡：共筑腫瘤與心臟健康防線
抗心衰及心律失常治療
在等待冠脈造影期間，便對患者展開抗心衰治療。使用利尿劑、重組人利鈉肽降低心臟前后負荷，給予達格列凈、小劑量比索洛爾改善心室重構。因患者血壓偏低，暫緩使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物。針對心律失常，采用艾司洛爾靜脈控制，同時維持水電解質平衡。
明確診斷后的治療調整
明確診斷后，治療方案中加入免疫調節(jié)治療。給予甲強龍500毫克靜脈注射，每12小時一次，同時使用人免疫球蛋白，初始劑量為20克靜脈注射每天一次，兩天后減半為10克每天一次，連續(xù)使用5-7天。
治療效果及后續(xù)情況
經(jīng)過治療，患者在激素治療24小時后，心電圖的ST段較之前明顯下降，出院前ST段進一步下降，且未再發(fā)生心律失常。住院期間CK-MB和肌鈣蛋白總體呈下降趨勢，左心射血分數(shù)從入院時的17%提升至62%，心衰癥狀明顯緩解。
小結
1. ICI相關心肌炎的早期識別要點為：針對接受免疫治療的腫瘤患者，一旦出現(xiàn)不明原因的胸悶、心律失?；蛘咝乃グY狀，應高度懷疑心肌炎。同時，動態(tài)監(jiān)測心肌酶學指標，特別是cTnI，其升高幅度對判斷預后起著關鍵作用。
2.治療ICI相關心肌炎的關鍵在于把握時機與劑量：早期使用足量的糖皮質激素（甲潑尼龍）能夠顯著降低死亡率，若延遲治療則極有可能引發(fā)心源性休克。此外，IVIG聯(lián)合激素雖能增強抗炎效果，但需密切留意感染風險。
3.實現(xiàn)腫瘤與心臟治療的平衡至關重要：面對免疫治療引發(fā)的心臟危機，停止免疫治療是必然選擇，但腫瘤的控制絕不能“掉隊”。應依據(jù)個體情況選擇合適的替代方案。在此過程中，心血管、腫瘤、影像科等多學科團隊的協(xié)作是改善患者預后的核心所在。
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責任編輯：銀子
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