2025年4月5日，在第3屆國(guó)際心血管代謝大會(huì)的“GLP-1心腎代謝專(zhuān)題會(huì)”上，多位心血管大咖共聚，圍繞心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）前沿?zé)狳c(diǎn)、治療理念變革、管理策略及新型藥物胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）的應(yīng)用等多方面內(nèi)容展開(kāi)了一系列的學(xué)術(shù)分享和研討。本文整理精彩觀點(diǎn)，讓我們一睹為快。
會(huì)議伊始，論壇主席重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院羅素新教授表示，自羅格列酮事件后，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求所有新上市的降糖藥物都必須開(kāi)展心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT），以驗(yàn)證其心血管安全性。在此背景下，GLP-1RA及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型降糖藥物應(yīng)運(yùn)而生，不僅能夠有效控制血糖水平，還展現(xiàn)出顯著的心腎保護(hù)作用，顯著改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后?；诖?，本次大會(huì)旨在通過(guò)多維度、深層次的觀點(diǎn)交鋒與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)交流，為心血管代謝領(lǐng)域的前沿研究與臨床實(shí)踐注入新動(dòng)力。
心血管代謝綜合管理理念變革
走向CKM共理新時(shí)代
圖. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 李勇教授
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授指出，隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，心血管疾病（CVD）、慢性腎臟?。–KD）和代謝性疾?。ㄈ?型糖尿病[T2DM]等）的發(fā)病率不斷攀升，構(gòu)成威脅人類(lèi)健康的“三重負(fù)擔(dān)”。最新研究揭示，三者存在共通病理生理機(jī)制基礎(chǔ)，互為因果且彼此加重預(yù)后，因此，綜合監(jiān)測(cè)及管理已迫在眉睫。
隨著臨床實(shí)踐的深入，綜合管理理念已從心血管代謝（CM）走向CKM。2023年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）創(chuàng)新性提出CKM新理念，將診療范圍拓展至心-腎-代謝軸的多維交互機(jī)制，推動(dòng)慢性病管理模式進(jìn)入系統(tǒng)整合新階段，并將CKM分為0期-4期，不同CKM分期的管理策略有所不同：早期（1-3期）CKM的管理目標(biāo)為預(yù)防CVD，包括減重、降壓、調(diào)脂、降糖以及亞臨床CVD和CKD的管理；已合并心腎疾病的4期CKM患者管理目標(biāo)為提供CVD的優(yōu)質(zhì)診療。但值得注意的是，GLP-1RA被推薦用于CKM不同分期的治療，以幫助CVD或高風(fēng)險(xiǎn)合并T2DM的患者。
李勇教授表示，從CM到CKM，不僅是概念的延展，更是慢性病管理模式向系統(tǒng)化、個(gè)體化的跨越。這一變革將推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作縱深發(fā)展，為破解心腎代謝共病難題提供全新路徑。
順應(yīng)CKM新時(shí)代治療需求
GLP-1RA以心腎代謝綜合獲益“乘風(fēng)破浪”
寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院賈紹斌教授介紹，JAMA發(fā)表的最新研究揭示，美國(guó)近90%成年人處于CKM不同分期階段。我國(guó)慢性代謝性疾病負(fù)擔(dān)更為沉重，糖尿病、肥胖發(fā)病率均居于全球首位，提示中國(guó)CKM患者數(shù)量可能更為龐大。此外，開(kāi)灤研究15年隨訪證實(shí)，CKM分期與全因死亡率呈顯著正相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)梯度：1期HR 1.26→四期HR 3.78），在60歲以下人群中相關(guān)性更強(qiáng)。因此，CKM早期干預(yù)尤為緊迫。
GLP-1RA是人胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的類(lèi)似物，其在胰腺、心臟、腎臟、血管、胃腸道、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官中普遍表達(dá)，多器官作用機(jī)制奠定其綜合獲益基礎(chǔ)，使其成為CKM管理的“多面手”。
已有多項(xiàng)關(guān)于GLP-1RA的CVOT、腎臟結(jié)局試驗(yàn)（KOT）及代謝獲益研究公布，進(jìn)一步證實(shí)GLP-1RA心-腎-代謝實(shí)力兼?zhèn)?，推?dòng)了其順應(yīng)CKM時(shí)代的治療需求。
司美格魯肽的CVOT——SUSTAIN 6研究結(jié)果表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，司美格魯肽可進(jìn)一步降低T2DM患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26％。且事后分析表明，其心血管獲益獨(dú)立于冠脈病變支數(shù)、既往有無(wú)已診斷CVD、基線糖化血紅蛋白（HbA1c）、基線體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病病程等因素的影響。
FLOW研究是首個(gè)且唯一一個(gè)GLP-1RA腎臟結(jié)局研究，研究證實(shí)，司美格魯肽可在CKD標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低T2DM伴CKD患者主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%。
此外，司美格魯肽還可改善T2DM患者的多種心血管代謝危險(xiǎn)因素，包括降低HbA1c，減輕體重，減少腰圍，降低收縮壓，并改善血脂譜等。
GLP-1RA因其心腎代謝綜合獲益的特性，已成為《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》、《2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》、《2022 KDIGO臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》等多部心腎疾病相關(guān)管理指南的優(yōu)先推薦藥物。
賈紹斌教授總結(jié)道，GLP-1RA通過(guò)多器官作用機(jī)制與扎實(shí)的循證證據(jù)，實(shí)現(xiàn)了心、腎、代謝三重獲益的協(xié)同效應(yīng)，成為CKM管理的基石藥物。隨著指南地位的不斷提升，GLP-1RA將在CKM時(shí)代持續(xù)“乘風(fēng)破浪”，引領(lǐng)慢性疾病管理新格局。
《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》
精準(zhǔn)繪制路徑，引領(lǐng)實(shí)踐啟航
四川省人民醫(yī)院孔洪教授表示，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外指南明確提出，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）合并T2DM患者優(yōu)先選擇具有心血管獲益的GLP-1RA或SGLT2i，以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，我國(guó)GLP-1RA和SGLT2i在CVD中的應(yīng)用嚴(yán)重不足。在此背景下，我國(guó)首部針對(duì)冠心病合并T2DM患者的血糖管理的臨床路徑——《2024冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生，該共識(shí)涵蓋了冠心病患者中T2DM的篩查、診斷、管理和長(zhǎng)期隨訪，為冠心病合并T2DM患者的血糖管理和疾病綜合管理提供規(guī)范化指導(dǎo)。
共識(shí)強(qiáng)調(diào)，所有冠心病患者都應(yīng)進(jìn)行T2DM篩查和評(píng)估，檢查首選空腹血糖和HbA1c，如二者還不能確診，則考慮進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。
在藥物選擇方面，共識(shí)針對(duì)不同冠心病合并T2DM患者的血糖管理均做出了規(guī)范化的指導(dǎo)，制定了相關(guān)的管理路徑：
急性冠脈綜合征（ACS）合并T2DM患者，如血液動(dòng)力學(xué)和病情穩(wěn)定且無(wú)禁忌證，應(yīng)接受生活方式干預(yù)以及具有明確心血管獲益的GLP-1RA和（或）SGLT2i治療。
慢性冠脈綜合征（CCS）合并T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)啟動(dòng)具有明確心血管獲益的GLP-1RA和（或）SGLT2i。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍術(shù)期合并T2DM患者，GLP-1RA可考慮繼續(xù)使用；對(duì)于接受靜脈注射碘對(duì)比劑的患者，在檢查前或檢查時(shí)必須停止服用二甲雙胍；PCI術(shù)前需根據(jù)情況停SGLT2i 48 h；對(duì)于術(shù)后當(dāng)日即能恢復(fù)正常飲食的短小日間手術(shù)的患者磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)降糖藥一律停用。
孔洪教授表示，希望心內(nèi)科醫(yī)生能從共識(shí)中獲得新的見(jiàn)解，同時(shí)在臨床實(shí)踐中積極應(yīng)用該共識(shí)，使更多患者得到規(guī)范診療，最終全面降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。
心腎代謝典型病例診療分享
看GLP-1RA如何在CKM管理中“披荊斬棘”
重慶市第五人民醫(yī)院王哲教授通過(guò)成功診治一例CKM綜合征患者的經(jīng)驗(yàn)分享，深入探討了CKM綜合管理策略及GLP-1RA的臨床價(jià)值。
患者為一位BMI約為19kg/m2的76歲女性，主訴活動(dòng)后胸悶氣促2年，加重5天。既往史復(fù)雜，包括T2DM 20年、糖尿病腎病、高血壓、冠狀動(dòng)脈三支重度病變、主動(dòng)脈瓣狹窄及心力衰竭。外院冠脈造影顯示前降支近段狹窄90%，回旋支次全閉塞，曾拒絕血運(yùn)重建，病情反復(fù)惡化。此病例集中體現(xiàn)了CKM的核心特征——心、腎、代謝紊亂相互交織，傳統(tǒng)治療難以全面控制。
王哲教授指出，GLP-1RA憑借其多靶點(diǎn)獲益，或可成為打破這一循環(huán)的關(guān)鍵“利器”。為此，其團(tuán)隊(duì)制定了介入與藥物協(xié)同治療方案，力求實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的療效，藥物選擇以司美格魯肽為核心的治療方案，不僅能改善患者CVD及腎臟疾病，還能優(yōu)化代謝指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者“心-腎-代謝”全方位干預(yù)。
經(jīng)過(guò)治療，患者活動(dòng)耐量顯著提升，血壓、血糖、血脂等代謝指標(biāo)均得到改善，心功能和腎功能也有所恢復(fù)，這進(jìn)一步印證了GLP-1RA在CKM管理中的地位。
王哲教授強(qiáng)調(diào)，新型制劑如司美格魯肽的應(yīng)用，為CKM管理提供了從“單兵作戰(zhàn)”到“協(xié)同制勝”的轉(zhuǎn)型契機(jī)，全面助力改善心血管代謝疾病。
觀點(diǎn)碰撞
激蕩學(xué)術(shù)思想，引領(lǐng)CKM管理新風(fēng)尚
隨后進(jìn)入討論環(huán)節(jié)，與會(huì)專(zhuān)家圍繞CKM管理帶來(lái)的改變及展望、GLP-1RA多靶點(diǎn)獲益的病理生理機(jī)制以及起始時(shí)機(jī)等話題進(jìn)行了深入探討，旨在為GLP-1RA在臨床應(yīng)用中的最佳實(shí)踐提供更為全面的指導(dǎo)。
圖. 羅素新教授（左一）；李勇教授（左二）；賈紹斌教授（左三）；孔洪教授（右二）；王哲教授（右一）
李勇教授表示，以GLP-1RA為代表的新型降糖藥物，不僅實(shí)現(xiàn)了血糖精準(zhǔn)調(diào)控，更能通過(guò)多靶點(diǎn)作用機(jī)制延緩心腎功能惡化進(jìn)程，突破了傳統(tǒng)指南對(duì)正常體重/低體重人群的用藥限制，推動(dòng)了臨床診療策略的核心轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)心腎代謝疾病的全周期管理目標(biāo)。
賈紹斌教授指出，GLP-1RA的受體廣譜分布于全身多個(gè)器官或組織（心、腎、肝、腦等）。其通過(guò)抑制炎癥、抑制氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、抑制腎損傷和纖維化等多重機(jī)制，在心腎代謝疾病的防治中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，這一進(jìn)展標(biāo)志著心腎代謝性疾病管理邁入多靶點(diǎn)協(xié)同治療的新時(shí)代。
孔洪教授介紹，在她的臨床工作中，對(duì)于所有無(wú)禁忌證的冠心病合并T2DM患者都該應(yīng)用GLP-1RA，改善動(dòng)脈粥樣硬化；而SGLT2i用于所有心衰的患者。當(dāng)冠心病與心衰共同出現(xiàn)時(shí)，會(huì)果斷地采用兩者聯(lián)合的治療方案。目前臨床研究也顯示二者聯(lián)用能夠帶來(lái)進(jìn)一步的心血管獲益。她還特別強(qiáng)調(diào)，GLP-1RA（特別是司美格魯肽）在冠心病合并糖尿病患者的應(yīng)用，不應(yīng)該受制于患者胖瘦與否的條件，藥品本身適應(yīng)證和醫(yī)保適應(yīng)證都沒(méi)有這個(gè)限制，指南推薦中也從未加上此限制。因此，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該在應(yīng)用時(shí)避免這個(gè)誤區(qū)。
王哲教授強(qiáng)調(diào)，GLP-1RA不應(yīng)僅被視為減重或降糖的藥物。對(duì)于患有ASCVD或處于ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)合并T2DM的患者，無(wú)論其血糖水平和BMI如何，都應(yīng)盡早啟動(dòng)GLP-1RA的治療，以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。他通過(guò)幾年來(lái)應(yīng)用GLP-1RA的體會(huì)，已經(jīng)看到很多患者從治療中獲益。
總結(jié)
李勇教授總結(jié)道，CKM管理體系的構(gòu)建標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從單一靶點(diǎn)干預(yù)向代謝-心-腎軸整體調(diào)控的范式轉(zhuǎn)型。以GLP-1RA為代表的新型降糖藥物，不僅能夠有效控制血糖，還能為患者提供全面的心腎保護(hù)，從而顯著改善患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，李勇教授強(qiáng)調(diào)，患者一旦確診糖尿病，無(wú)論其體重狀況如何，均應(yīng)盡早啟動(dòng)GLP-1RA司美格魯肽治療，以帶來(lái)顯著的臨床獲益。更為重要的是，司美格魯肽在降糖的同時(shí)，還具有更低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供更安全的治療選擇。
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