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圍手術(shù)期液體管理

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科譯審

前言

過去25年來(lái)，圍手術(shù)期液體管理經(jīng)歷了顯著的變化：從2000年代初的寬松液體使用，到第二個(gè)十年采用的限制性方法，再到近5年來(lái)的平衡策略。近年來(lái)，液體限制策略可能導(dǎo)致升壓藥使用增加，而后者與AKI風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。因此，當(dāng)前的圍手術(shù)期液體管理，包括容量狀態(tài)評(píng)估、液體選擇、液體輸注策略或血液制品使用，存在顯著的個(gè)體差異、機(jī)構(gòu)間實(shí)踐異質(zhì)性及研究偏倚。

建立最優(yōu)的液體管理方案對(duì)于老年患者尤其具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槔夏昊颊叱：喜⑴c年齡相關(guān)的生理變化、多重共病，且復(fù)雜手術(shù)導(dǎo)致的液體波動(dòng)更顯著。此外，許多研究集中于危重癥患者和/或含有少量至中等老年患者群體的研究，這限制了液體管理研究結(jié)果在老年群體中的普遍性。

因此，本文的目標(biāo)是回顧現(xiàn)有的臨床證據(jù)，并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)明、務(wù)實(shí)且批判性的評(píng)估，以回答在照護(hù)老年患者時(shí)與日常臨床實(shí)踐相關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵問題。

在老年患者中主要考慮哪些因素？

圍手術(shù)期液體管理的一個(gè)主要因素是老年人器官功能的衰退。尤其是心臟和腎臟的儲(chǔ)備能力下降，使這一群體暴露于更高的液體和電解質(zhì)失衡風(fēng)險(xiǎn)或組織灌注不足，導(dǎo)致更高的發(fā)病率和死亡率。

與正常衰老相關(guān)的心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變化可能包括動(dòng)脈硬化、左心室壁增厚和僵硬、舒張功能障礙、心臟瓣膜退行性變化或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退化。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNA）發(fā)生退行性變化（“衰老性自主神經(jīng)病”），表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍、β-腎上腺素受體反應(yīng)性減弱或動(dòng)脈壓感受器反射靈敏度下降。因此，老年患者可能面臨以下圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)問題：

誘導(dǎo)期：由于對(duì)麻醉藥物的藥效敏感、交感神經(jīng)活動(dòng)急劇下降、血管擴(kuò)張和有限的心臟儲(chǔ)備，老年患者容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其是在術(shù)前輕度低血容量的患者中更為常見。

術(shù)中：老年患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性較大，往往依賴于前負(fù)荷和竇性節(jié)律（房性收縮）。此外，老年患者更容易發(fā)生異位心跳、術(shù)中心律失常、心肌缺血，以及血壓因心臟充盈、收縮性或電解質(zhì)輕微變化而發(fā)生的大幅波動(dòng)。

術(shù)后：麻醉藥物的清除、交感神經(jīng)系統(tǒng)回歸基線狀態(tài)、術(shù)中液體的累積以及術(shù)后疼痛通常會(huì)導(dǎo)致高血壓。此外，由于老年患者心血管系統(tǒng)的硬化，無(wú)法有效調(diào)節(jié)血管容積的增加，部分患者可能面臨肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的腎臟系統(tǒng)的三項(xiàng)關(guān)鍵變化包括腎臟質(zhì)量、腎血流和體內(nèi)總的腎素與醛固酮水平的逐漸下降。因此，老年患者表現(xiàn)出清除藥物、處理多余液體或維持適當(dāng)血管內(nèi)體積的能力下降。

總之：與年齡相關(guān)的器官特異性儲(chǔ)備自然下降導(dǎo)致了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性增加，更易受到液體轉(zhuǎn)移和電解質(zhì)失衡的影響，從而使得老年患者的最佳圍手術(shù)期液體管理變得更加具有挑戰(zhàn)性。

如何評(píng)估血管內(nèi)容量狀態(tài)？

評(píng)估血管內(nèi)液體狀態(tài)是確保適當(dāng)液體管理的關(guān)鍵步驟。大多數(shù)手術(shù)可以通過以下傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法安全成功地進(jìn)行：

術(shù)前評(píng)估：如口渴、皮膚彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量、嗜睡和體位性頭暈等。

常規(guī)持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括血壓、心率和心電圖（ECG）。

術(shù)中液體喪失的持續(xù)測(cè)量：包括尿量、失血和不可感知的液體損失。

對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)、共病負(fù)擔(dān)較重的患者或意外的圍手術(shù)期挑戰(zhàn)，可能需要更為侵入性的方法來(lái)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)液體狀態(tài)和預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。

靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，例如中央靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、全身動(dòng)脈壓、尿量、乳酸酸中毒、高乳酸血癥或堿負(fù)荷等，這些指標(biāo)提供的臨床容量狀態(tài)的表現(xiàn)通常是亞最佳的和不可預(yù)測(cè)的。例如，術(shù)中少尿并不總是低血容量的標(biāo)志，因?yàn)樗赡苁悄承┞樽硭幬锘蚴中g(shù)應(yīng)激的副作用。同樣，血壓和心率的變化與心排量之間并無(wú)一致的相關(guān)性。此外，術(shù)中乳酸和混合靜脈血氧飽和度的間歇性測(cè)量也使其成為評(píng)估血容量變化的較差標(biāo)志。盡管如此，乳酸升高和混合靜脈血氧飽和度下降通常是全球組織灌注不足的良好標(biāo)志，尤其在臨床不確定是否存在持續(xù)性灌注不足時(shí)，乳酸和混合靜脈血氧飽和度常常被用來(lái)幫助更好地定義其臨床嚴(yán)重程度。

動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)被認(rèn)為比靜態(tài)參數(shù)更能準(zhǔn)確評(píng)估液體反應(yīng)性。連續(xù)評(píng)估動(dòng)脈和/或靜脈壓力波形的呼吸變化已成為圍術(shù)期液體監(jiān)測(cè)中最廣泛采用的方法之一，因?yàn)槠浜?jiǎn)便性和可靠性。常見的動(dòng)態(tài)參數(shù)包括脈壓變化（PPV）、搏出量變化（SVV）、收縮壓變化（SBPV）和下腔靜脈直徑的變化。在機(jī)械通氣過程中，吸氣時(shí)增加的胸腔內(nèi)壓會(huì)減少靜脈回流，從而減少搏出量。假設(shè)動(dòng)脈血管張力和心臟功能保持恒定，脈壓和收縮壓將在呼吸周期中發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn)，吸氣和呼氣測(cè)量值之間超過10%至15%的變化是血管內(nèi)容量減少的可靠標(biāo)志。PPV和SBPV通?？梢酝ㄟ^視覺評(píng)估或手動(dòng)或自動(dòng)計(jì)算。研究表明，視覺評(píng)估和計(jì)算幾乎總是會(huì)導(dǎo)致類似的治療決策。盡管PPV和SVV優(yōu)于靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但它們的敏感性和特異性有限，建議在臨床上下文中考慮這些動(dòng)態(tài)指標(biāo)做治療決策。另一個(gè)限制因素是，壓力波形中的呼吸變化的測(cè)量在患者自發(fā)呼吸、潮氣量小于8 mL/kg、呼氣末正壓（PEEP）過高（>15 cm H2O）或胸腔開放時(shí)可能不準(zhǔn)確。

超聲是另一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)容量狀態(tài)的選項(xiàng)，特別是在PPV和SBPV不準(zhǔn)確時(shí)。經(jīng)食道多普勒超聲可用于測(cè)量經(jīng)過降主動(dòng)脈的血流，而經(jīng)食道和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以直接評(píng)估血管內(nèi)容量狀態(tài)。

隨著無(wú)創(chuàng)心排量測(cè)量技術(shù)的發(fā)展（例如，每搏量變異指數(shù)、胸腔電阻抗等），這些技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。然而，由于心排量測(cè)量的高不準(zhǔn)確性，這些設(shè)備的應(yīng)用仍然受到限制。

總結(jié)：盡管多種不同的監(jiān)測(cè)方法和技術(shù)已經(jīng)被引入多年，但至今并沒有一種被普遍接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，即使在2023年，最可靠的血管內(nèi)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)方法依然是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，他們通過實(shí)時(shí)整合各種工具、監(jiān)測(cè)儀器和觀察，能夠獲得準(zhǔn)確和動(dòng)態(tài)的圍術(shù)期液體狀態(tài)評(píng)估。

容量復(fù)蘇應(yīng)該使用什么類型的液體？

關(guān)于輸液類型的選擇仍然存在爭(zhēng)議。目前有多種理論上合理的液體治療方案可供選擇，但臨床實(shí)踐中這些液體的益處證據(jù)較少。因此，許多液體方案在臨床中已被使用，但未經(jīng)過嚴(yán)格的效果評(píng)估。

近年來(lái)，0.9%氯化鈉（通常稱為“生理鹽水”）的安全性遭到了質(zhì)疑，有些作者將其標(biāo)記為“非正常鹽水”。盡管0.9% NaCl的滲透壓與生理水平相似，但其氯離子濃度遠(yuǎn)高于血漿，影響強(qiáng)離子差，導(dǎo)致代謝性酸中毒。在一項(xiàng)健康志愿者的研究中，0.9% NaCl輸注后，腎皮質(zhì)灌注顯著低于基線，而平衡電解質(zhì)溶液則未出現(xiàn)這種現(xiàn)象。進(jìn)一步的前瞻性研究報(bào)告顯示，與平衡晶體液相比，0.9%鹽水復(fù)蘇可能會(huì)帶來(lái)潛在的危害。另一方面，鹽水與勃脈力（Plasma-lyte）在ICU液體治療中的效果對(duì)比試驗(yàn)（SPLIT）表明，0.9%鹽水與平衡晶體液對(duì)腎臟并發(fā)癥的影響相似。其他重要研究，如SALT-ED（評(píng)估ICU外患者）和SMART（包括危重病患者），進(jìn)一步探討了鹽水與乳酸林格氏液或勃脈力的效果。雖然SALT-ED未發(fā)現(xiàn)顯著差異，但在SMART研究中，使用平衡晶體液的患者在死亡率、需新啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）或持續(xù)腎功能障礙的復(fù)合結(jié)局方面的發(fā)生率較低。近期的兩項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)（BaSICS與PLUS）報(bào)告顯示，兩種晶體液的死亡率沒有顯著差異。在一項(xiàng)包含35,000多名患者的隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析中，研究人員得出結(jié)論，平衡晶體液與0.9%氯化鈉相比最有可能是有益的，其效果估計(jì)為死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少9%至增加1%之間。

與晶體液相比，膠體液理論上有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，即需要較少的液體量來(lái)產(chǎn)生相同的血管內(nèi)擴(kuò)張效果。危重病患者中鹽水與白蛋白復(fù)蘇的研究（SAFE試驗(yàn)）評(píng)估了白蛋白與鹽水作為液體治療，并顯示在28天內(nèi)兩組的全因死亡率無(wú)顯著差異。類似的結(jié)果也出現(xiàn)在“急性敗血癥中使用白蛋白替代體積”試驗(yàn)（ALBIOS）中，在28天和90天死亡率上沒有差異。值得注意的是，白蛋白的效果可能因患者亞組的不同而有所不同；在SAFE試驗(yàn)中，白蛋白在嚴(yán)重?cái)⊙Y亞組中的死亡率呈非顯著趨勢(shì)下降，而在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）亞組中，28天死亡率較高，而在ALBIOS的術(shù)后分析中，敗血性休克患者僅在90天死亡率上受益。

有關(guān)合成膠體液的研究表明，高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉與急性腎損傷（AKI）、需要RRT、出血和死亡的發(fā)生率增加相關(guān)。其他合成膠體如明膠和右旋糖酐尚未充分評(píng)估其安全性，因此應(yīng)避免使用，因?yàn)槠淇赡芤鸩涣际录?/p>

總結(jié)：

1. 除了某些特定人群（如顱內(nèi)壓增高、腦水腫或低鈉血癥的患者），優(yōu)選使用平衡晶體液。

2. 目前的證據(jù)并不支持在危重病患者中使用白蛋白，僅在敗血性休克患者中顯示潛在的益處。證據(jù)不建議在TBI或中風(fēng)患者中使用白蛋白。

3. 總體證據(jù)不支持使用合成膠體作為體積擴(kuò)容治療。

要輸注多少血管內(nèi)液體量？

期望的出血量、術(shù)中液體轉(zhuǎn)移以及手術(shù)的復(fù)雜性決定了圍術(shù)期液體管理策略。

對(duì)于接受短時(shí)輕度至中度侵入性手術(shù)、預(yù)期術(shù)后快速恢復(fù)（例如門診或短期住院）的患者，已發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸注1至2L平衡電解質(zhì)溶液有助于減輕術(shù)后疼痛和惡心。當(dāng)然，若患者存在體液過載風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整該液體量。

對(duì)于接受大規(guī)模侵入性手術(shù)的患者，關(guān)于最佳液體管理策略的證據(jù)不一致，盡管普遍認(rèn)同哪些策略應(yīng)當(dāng)避免使用，因?yàn)樗鼈兛赡茉黾訃g(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)前推薦的策略（盡管證據(jù)強(qiáng)度有所不同）：對(duì)于預(yù)期出血少于1升的患者，推薦限制性（零平衡）策略：僅補(bǔ)充手術(shù)中丟失的液體，每小時(shí)約3 mL/kg的平衡晶體液（補(bǔ)充顯性和不顯性液體喪失），以及額外的液體用于補(bǔ)充失血。盡管許多研究報(bào)告稱該方法效果優(yōu)越，但也有一些令人擔(dān)憂的數(shù)據(jù)表明，盡管限制性策略可能增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，但通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可平衡低血容量與液體過載。對(duì)于預(yù)期有顯著失血的重大侵入性手術(shù)患者，采用目標(biāo)導(dǎo)向治療：根據(jù)設(shè)定的生理參數(shù)（如PPV/SBPV、搏出量、左心室大小等）調(diào)整液體量，使用平衡晶體液每小時(shí)3mL/kg連續(xù)輸注，并通過250到500 mL的液體推注來(lái)評(píng)估患者的液體反應(yīng)性，直到患者不再對(duì)液體有反應(yīng)。盡管目標(biāo)導(dǎo)向治療的支持?jǐn)?shù)據(jù)不一致，但多項(xiàng)薈萃分析顯示，目標(biāo)導(dǎo)向治療可能更有益于優(yōu)化組織和器官灌注。血液?jiǎn)适У难a(bǔ)充推薦比例如下：晶體液為1.5:1，膠體液為1:1。對(duì)于麻醉引起的低血壓，應(yīng)考慮使用血管加壓藥以避免過量輸液。

當(dāng)前不推薦的策略（因其增加了體液過載和組織器官水腫的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致不良結(jié)果的發(fā)生率增加）：傳統(tǒng)的寬松或預(yù)計(jì)算固定液體量策略，通?？紤]術(shù)前禁食造成的缺失以及術(shù)中液體喪失，包括非解剖性“第三間隙”損失。使用3:1的晶體液與術(shù)中失血進(jìn)行補(bǔ)充。麻醉過深（如腦電雙頻譜指數(shù)<40），增加血管擴(kuò)張和不必要的液體輸注。椎管內(nèi)阻滯前預(yù)充大體積液體。

總結(jié)：最佳的圍術(shù)期液體管理策略應(yīng)具有限制性，并根據(jù)患者特征、手術(shù)的嚴(yán)重性和出血量動(dòng)態(tài)調(diào)整。

何時(shí)需要輸血？

廣泛接受的觀點(diǎn)是，對(duì)于非出血患者，血液制品不應(yīng)被視為體積擴(kuò)展治療。具有里程碑意義的TRICC試驗(yàn)表明，在重癥成人患者中，限制性輸血策略與寬松性輸血策略相比，并未在死亡率上顯示差異。該試驗(yàn)后續(xù)的多項(xiàng)研究表明，采用限制性輸血閾值（低于7至8g/dL）并不會(huì)導(dǎo)致劣于結(jié)果，事實(shí)上某些研究還顯示結(jié)果有所改善。然而，針對(duì)特定疾病或群體（如老年患者）最優(yōu)的輸血方法尚未明確確定。部分?jǐn)?shù)據(jù)表明，限制性輸血可能會(huì)增加缺血相關(guān)的器官損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，在接受髖部骨折手術(shù)的老年患者中，推薦的血紅蛋白目標(biāo)值為9g/dL。腫瘤患者的研究結(jié)果不一：一些研究顯示較高的血紅蛋白閾值有助于生存率，而另一些則顯示結(jié)果相同。

由于缺乏明確的證據(jù)表明根據(jù)血紅蛋白水平優(yōu)化紅細(xì)胞輸血，專家建議基于氧氣輸送/消耗平衡來(lái)決定是否輸血。這一方法還應(yīng)考慮患者的特點(diǎn)（如年齡、性別、合并癥）以及潛在的病理過程。研究描述了等血容量貧血對(duì)心血管和代謝反應(yīng)的影響，這為評(píng)估氧氣輸送的充足性提供了重要的見解，可以使用生理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，如每搏輸出量、心率、血壓、心臟指數(shù)、心電圖變化、組織氧飽和度/腦部血氧測(cè)量、尿量、動(dòng)靜脈氧含量、血氧飽和度和乳酸水平。兩項(xiàng)最新研究表明，將混合靜脈氧飽和度納入輸血決策，允許采用更為限制性的輸血策略，而不增加發(fā)病率或死亡率的發(fā)生。另一項(xiàng)近期研究探討了動(dòng)靜脈氧飽和度差（A-VO2）作為氧氣輸送/消耗比率的替代指標(biāo)，結(jié)果顯示在A-VO2差值較大的患者中，輸血與較低的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。

總結(jié)：大多數(shù)住院和重癥患者都會(huì)接受輸血?？傮w上推薦的限制性紅細(xì)胞輸血策略主要基于血紅蛋白濃度的閾值。然而，除了血紅蛋白濃度外，輸血決策還應(yīng)根據(jù)多項(xiàng)生理和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)個(gè)體化，最終目標(biāo)是優(yōu)化氧氣輸送。

何時(shí)停止液體復(fù)蘇？

靜脈輸液治療的目標(biāo)是優(yōu)化血管內(nèi)血容量，進(jìn)而改善器官灌注。啟動(dòng)復(fù)蘇液體治療的主要指征是血管內(nèi)血容量不足或急性低血容量，然而這類治療的持續(xù)時(shí)間往往不明確。及時(shí)減少液體治療對(duì)減少液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要；過量的液體會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、氣體交換惡化、腎功能損害等，并與重癥患者的較差預(yù)后相關(guān)。

決定何時(shí)開始和停止液體治療在重癥患者中并不簡(jiǎn)單，因?yàn)橐后w治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，部分作者將其分為四個(gè)階段：復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和去激階段。

復(fù)蘇階段：重點(diǎn)是生命拯救措施和糾正休克，以確保足夠的器官灌注。需要快速且多次重復(fù)的靜脈輸液，這會(huì)導(dǎo)致液體平衡為正。合理的方法是每10-15分鐘內(nèi)按體重3-4 mL/kg進(jìn)行靜脈輸液，根據(jù)需要重復(fù)?？傄后w量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化，而非依照固定協(xié)議。

優(yōu)化階段：重點(diǎn)是器官拯救——優(yōu)化和維持組織灌注和氧合。液體輸注更為保守，通過液體挑戰(zhàn)技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和生物化學(xué)標(biāo)志物來(lái)定期評(píng)估。在這一階段，目標(biāo)是維持中性液體平衡，避免液體過負(fù)荷。

穩(wěn)定階段：重點(diǎn)是器官支持，確保水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，目標(biāo)是零或負(fù)液體平衡，僅進(jìn)行最低限度的維持性輸液。

去激階段：重點(diǎn)是器官恢復(fù)。主要目標(biāo)是清除體內(nèi)積存的液體，爭(zhēng)取負(fù)液體平衡。如果自發(fā)性利尿不足，可能需要使用利尿劑或超濾進(jìn)行積極的液體去除。

總結(jié)：液體復(fù)蘇是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，采用四階段法（復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和去激）有助于強(qiáng)調(diào)液體治療的動(dòng)態(tài)性，尤其是頻繁重新評(píng)估和調(diào)整治療和治療目標(biāo)的重要性。建議在優(yōu)化和穩(wěn)定階段分別減少靜脈液體治療，并考慮停止液體治療。

目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略是否有差異？

如上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的目標(biāo)是改善器官灌注和組織氧合。多種因素可能導(dǎo)致氧氣輸送不足（如心功能減弱、外周血管阻力或攜氧能力降低），血管內(nèi)液體不足只是其中之一。血管內(nèi)液體與心輸出量之間的關(guān)系可以通過Frank–Starling曲線描述，這是目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)。通常，液體治療不是唯一的治療，而是目標(biāo)導(dǎo)向方法中的第一步，目的是在增加正性肌力藥物或血管加壓藥之前，首先達(dá)到最優(yōu)血容量狀態(tài)。

最早關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥和休克治療的目標(biāo)導(dǎo)向治療試驗(yàn)之一表明，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療能夠降低死亡率。然而，除了液體推注外，干預(yù)措施還包括使用血管加壓藥、多巴胺和紅細(xì)胞輸血，這使得很難單獨(dú)確定液體治療的影響，盡管該研究存在其他批評(píng)。一項(xiàng)針對(duì)接受重大胃腸手術(shù)的患者的隨機(jī)多中心試驗(yàn)顯示，采用心輸出量引導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)治療（包括靜脈液體和正性肌力藥物）并未減少并發(fā)癥或死亡率。這與另外兩項(xiàng)試驗(yàn)形成對(duì)比：一項(xiàng)針對(duì)接受結(jié)直腸切除術(shù)的患者，另一項(xiàng)針對(duì)低至中等風(fēng)險(xiǎn)的外科患者，均表明食管多普勒引導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療與減少并發(fā)癥和住院時(shí)間相關(guān)，但死亡率無(wú)顯著差異。在這些研究中，液體和血管活性藥物的使用是通過搏動(dòng)量、動(dòng)脈血壓和心臟指數(shù)進(jìn)行引導(dǎo)的。有趣的是，這些研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后液體或血管加壓藥的使用差異。因此，研究人員推測(cè)，食管多普勒引導(dǎo)策略的有益效果可能主要源于液體在正確時(shí)機(jī)的適當(dāng)使用。一項(xiàng)較新的試驗(yàn)顯示，在低至中等風(fēng)險(xiǎn)的骨科手術(shù)中，基于容積變異指數(shù)的液體管理未能縮短住院時(shí)間或改善并發(fā)癥。

圍手術(shù)期液體治療被認(rèn)為是影響術(shù)后結(jié)果的最重要因素之一，ERAS方案包括多項(xiàng)干預(yù)措施，以減少血管內(nèi)液體失衡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，基于ERAS方案的研究未能確定目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腹部手術(shù)患者中的顯著益處。除了ERAS，另一種液體管理策略——限制性液體治療，也已與目標(biāo)導(dǎo)向方法進(jìn)行了比較。一項(xiàng)針對(duì)接受非心臟手術(shù)的患者的 meta分析得出結(jié)論，尚不確定限制性液體治療是否劣于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。該證據(jù)主要基于包括低風(fēng)險(xiǎn)患者群體的腹部手術(shù)研究。

總之，總體而言，目標(biāo)導(dǎo)向治療的效果報(bào)告不一，這可能歸因于試驗(yàn)之間的異質(zhì)性、研究的局限性、患者管理中的機(jī)構(gòu)差異、終點(diǎn)定義不清晰以及手術(shù)類型的不同。證據(jù)表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可能僅對(duì)某些人群有益；然而，治療效果仍然相對(duì)較小。一項(xiàng)最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析得出結(jié)論，目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療可能減少死亡率和住院時(shí)間，但證據(jù)的確定性較低。關(guān)于術(shù)后結(jié)果，只有感染率和吻合口漏的證據(jù)達(dá)到了中等確定性。

“第三空間”：事實(shí)還是虛構(gòu)？

第三空間的概念被提出作為一種機(jī)制，用以解釋在重大手術(shù)或創(chuàng)傷中常見的細(xì)胞外液體量（ECV）減少，這一減少無(wú)法僅通過失血來(lái)解釋。第三空間損失進(jìn)一步被分為解剖性和非解剖性部分，盡管通常認(rèn)為非解剖性細(xì)胞外空間是所謂的“經(jīng)典”第三空間。鑒于它與其他空間的分離，第三空間被描述為“非功能性細(xì)胞外體積”。

第三空間的概念最初是由1961年的一項(xiàng)研究普及的，在這項(xiàng)研究中，測(cè)量了進(jìn)行小型手術(shù)的對(duì)照組患者與進(jìn)行選擇性大手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者的血漿體積、紅細(xì)胞質(zhì)量和細(xì)胞外液量。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，功能性細(xì)胞外液明顯減少。研究者通過流體的內(nèi)部再分布到一個(gè)不再與細(xì)胞外液平衡的區(qū)域來(lái)解釋這一損失。最終，這些結(jié)果促使了第三空間概念的廣泛采納，并導(dǎo)致圍手術(shù)期液體管理的自由使用。

然而，近年來(lái)，第三空間作為一種主動(dòng)消耗的腔體的概念受到了越來(lái)越多的質(zhì)疑。首先，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期液體管理的自由使用與增加的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，包括呼吸并發(fā)癥、腎損傷和電解質(zhì)異常。其次，最初描述第三空間的研究方法也受到了質(zhì)疑：一項(xiàng)2006年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了細(xì)胞外液損失的示蹤研究，發(fā)現(xiàn)使用較長(zhǎng)平衡時(shí)間的研究未能支持第三空間的存在。

關(guān)于第三空間的問題進(jìn)一步復(fù)雜化，因?yàn)樽罱奈墨I(xiàn)顯示液體發(fā)生了向一個(gè)與血漿不平衡的“空間”轉(zhuǎn)移，即一個(gè)符合第三空間定義的腔體。事實(shí)上，這一研究方向表明，在手術(shù)中，最多三分之一的注射晶體液體進(jìn)入了這樣的第三空間。第三空間本身被認(rèn)為是一種保護(hù)機(jī)制，旨在防止血管內(nèi)液體超負(fù)荷，潛在的部位包括胃腸道、皮膚、手術(shù)傷口和淋巴系統(tǒng)。這些損失已被證明在使用異氟烷時(shí)增加，但在機(jī)械通氣下則沒有明顯變化，這可能暗示了吸入麻醉劑與圍手術(shù)期液體潴留之間的關(guān)聯(lián)。

總之：“第三空間”的奧秘目前仍未解開，盡管迄今為止的大多數(shù)證據(jù)并不支持其存在。

總結(jié)

盡管越來(lái)越受到重視，但目前針對(duì)老年人圍手術(shù)期液體管理的證據(jù)仍然有限。隨著時(shí)間的推移，更清楚的是，最佳的圍手術(shù)期液體管理策略需要是限制性且動(dòng)態(tài)的，針對(duì)患者特點(diǎn)、手術(shù)的嚴(yán)重程度和失血情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。健全的臨床判斷仍是老年患者圍手術(shù)期優(yōu)化液體管理的核心。

（Mladinov D, Isaza E, Gosling AF, Clark AL, Kukreja J, Brzezinski M. Perioperative Fluid Management. Clin Geriatr Med. 2025 Feb;41(1):83-99. doi: 10.1016/j.cger.2024.03.008. PMID: 39551543.）

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科簡(jiǎn)介

麻醉手術(shù)科建科于1979年，為浙江省醫(yī)學(xué)扶植學(xué)科，嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)支撐學(xué)科，國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，嘉興市圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。麻醉科人才梯隊(duì)合理。麻醉科共有成員65人，其中麻醉醫(yī)生50名，麻醉護(hù)士14名，科研員1名，主任醫(yī)師10名，副主任醫(yī)師9名，博士3名，碩士35名，教授1名，副教授6名，碩士生導(dǎo)師4名。臨床上承擔(dān)嘉興地區(qū)老年危重病人麻醉聯(lián)合診療中心以及超聲可視化教學(xué)基地，推動(dòng)本地區(qū)舒適化醫(yī)療和圍術(shù)期快速康復(fù)外科快速發(fā)展。科研上主攻方向?yàn)槔夏昊颊邍g(shù)期臟器功能保護(hù)、精準(zhǔn)麻醉與可視化技術(shù)和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的預(yù)防與發(fā)病機(jī)制三個(gè)方向，近三年承擔(dān)各級(jí)科研項(xiàng)目30余項(xiàng)，科研經(jīng)費(fèi)500余萬(wàn)元，發(fā)表論文80余篇，SCI 20余篇。醫(yī)教研共同發(fā)展為手術(shù)科室提供卓越的麻醉手術(shù)平臺(tái)。