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作者：孟園園北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

不停跳搭橋的麻醉管理

作者：孟園園

這是大家熟知的人體循環(huán)系統(tǒng)圖片。設(shè)想一個(gè)人站在我們對(duì)面，只剩下循環(huán)系統(tǒng)，那就是圖里的樣子。心臟是循環(huán)系統(tǒng)的中心泵站，再加上體循環(huán)和肺循環(huán)兩套循環(huán)管路。體循環(huán)中，從左心室發(fā)出的富含氧氣的動(dòng)脈血通過(guò)主動(dòng)脈供應(yīng)到全身各處器官。

心臟的供血?jiǎng)用}也是發(fā)自主動(dòng)脈，從主動(dòng)脈根部根部發(fā)出，包繞心臟。圖中顯示的只是心臟的動(dòng)脈。

心臟的動(dòng)脈分別往左和往右分為兩大束，如果把心臟比作一個(gè)腦袋，左右兩束動(dòng)脈就像是圍了一圈，像腦袋上的一頂王冠，所以心臟的動(dòng)脈叫做冠狀動(dòng)脈。

心臟有四個(gè)腔，分別是左心房、左心室、右心房、右心室。這個(gè)透視圖只粗略地表示了一下位置關(guān)系，實(shí)際左心室右心室形狀并不相同，真實(shí)的左心室像個(gè)倒圓錐，右心室半包圍在它的右側(cè)。但可以根據(jù)這個(gè)透視圖來(lái)理解大概方位和冠狀動(dòng)脈的走形。

心臟在體內(nèi)是略微旋轉(zhuǎn)的，如果面對(duì)面站著一個(gè)人，朝向我們的是他的右心室。我們可以想象四個(gè)心腔是四座山丘，它們之間連接的地方就是山谷左心室和右心室之間的山谷叫做室間溝，心房和心室之間的山谷叫做房室溝，動(dòng)脈就是走形在山谷里的河流。

這是冠狀動(dòng)脈的主要分支。我們需要掌握重要血管的走形、名稱以及它們的縮寫(xiě)。左冠狀動(dòng)脈主干起始于左冠竇，分出左前降支和回旋支，左前降支走行于前室間溝(左右心室之間)，回旋支走行于左房室溝。左前降支有兩組分支，一組為間隔支，供應(yīng)室間隔，另一組為對(duì)角支(通常1~3支)，分布于左室前側(cè)壁?；匦Х殖鲡g緣支(通常1~3支)，為左室游離側(cè)壁供血。右冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇，走行于右側(cè)房室溝，右冠狀動(dòng)脈繞過(guò)右心室的右緣，繼續(xù)沿心臟膈面移動(dòng)，直至后室間溝附近，此處通常位于心臟的十字交叉點(diǎn)附近。RCA繼續(xù)延伸為后降支，沿后室間溝下行，供應(yīng)左心室后壁的部分區(qū)域。右冠狀動(dòng)脈發(fā)出多個(gè)分支，包括右圓錐支、右房支、銳緣支等。銳緣支沿右室游離壁走行。根據(jù)冠狀動(dòng)脈優(yōu)秀型不同，后降支可起源于左冠或者右冠。

不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),是一種不使用體外循環(huán)設(shè)備的心臟手術(shù)，術(shù)中心臟保持跳動(dòng)，通過(guò)移植血管繞過(guò)狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈，從而改善心肌的血液供應(yīng)。通常，橋血管的建立是一端與主動(dòng)脈吻合，另一端與狹窄部位的遠(yuǎn)端吻合。

按冠脈狹窄的比例不同，可以分為不同的狹窄程度：冠脈狹窄＜50%，大部分不會(huì)引起明顯心肌缺血。狹窄＞75%時(shí)，會(huì)引起冠脈血供與心肌耗氧之間嚴(yán)重失衡，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀。

這里引入一種冠脈病變的評(píng)分規(guī)則，叫SYNTAX評(píng)分。是2009年在新英格蘭雜志發(fā)表的一個(gè)評(píng)分規(guī)則。主要用于針對(duì)冠狀動(dòng)脈左主干病變和/或三支病變，根據(jù)積分的高低為手術(shù)方式選擇提供初步判斷。該系統(tǒng)將冠狀動(dòng)脈分為16段，根據(jù)左右優(yōu)勢(shì)型，各段占不同分值比重。具體的運(yùn)算法則包含12個(gè)問(wèn)題。前3個(gè)問(wèn)題為冠脈優(yōu)勢(shì)型、病變數(shù)以及病變的血管節(jié)段數(shù)。后9個(gè)問(wèn)題為病變的不良特征，包括嚴(yán)重扭曲、病變長(zhǎng)度、鈣化、血栓、彌漫性病變等。根據(jù)不良特征得出每個(gè)病變的積分。最后相加得出SYNTAX積分。

雖然現(xiàn)在心臟支架可以解決很大部分的冠脈狹窄。但有些情況更傾向于行冠脈搭橋手術(shù)。2022年國(guó)內(nèi)發(fā)布了一篇《復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專家共識(shí)》提到下列情況傾向于優(yōu)選搭橋，包括：合并糖尿?。换蛘逧F≤35%；復(fù)發(fā)性彌漫性支架內(nèi)再狹窄；多支病變；SYNTAX評(píng)分＞22分等。

冠脈搭橋的橋血管選擇常見(jiàn)的有大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。大隱靜脈最早用于冠脈搭橋，使用經(jīng)驗(yàn)豐富，操作難度小，長(zhǎng)度好，缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期通暢率小。乳內(nèi)動(dòng)脈，尤其是左乳內(nèi)動(dòng)脈，是目前搭橋首選，解剖位置上非常適合LAD的搭橋，而且遠(yuǎn)期通暢率也很好。橈動(dòng)脈存在血管痙攣的問(wèn)題，取材難度稍大于大隱靜脈。此外，還有使用右乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等的報(bào)道。

這張圖統(tǒng)計(jì)了不同種類的血管橋遠(yuǎn)期的通暢率。靜脈橋的10年通暢率為50%-60%，動(dòng)脈橋的通暢率為85%-95%。與傳統(tǒng)靜脈橋相比，乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等動(dòng)脈血管橋的近遠(yuǎn)期通暢率明顯改善。這主要是因?yàn)殪o脈壁在受到高動(dòng)脈壓的壓力改變后，易于變性，內(nèi)膜增生，形成粥樣硬化，管徑狹窄。而第二行的不接觸技術(shù)靜脈橋指的是獲取大隱靜脈橋血管時(shí)，全程避免直接鉗夾或牽拉靜脈，保留靜脈外膜及周?chē)M織，避免注射器加壓擴(kuò)張靜脈。通過(guò)該技術(shù)獲取的大隱靜脈血管橋的遠(yuǎn)期通暢率（≥10年）顯著提高。

關(guān)于橋血管的選擇有幾個(gè)考慮因素：第一個(gè)，年齡。如果患者大于80歲，可單獨(dú)使用大隱靜脈。如果55歲以下，可考慮全動(dòng)脈橋。對(duì)于病變復(fù)雜程度比較高、心功能不好的患者，優(yōu)選動(dòng)脈橋。對(duì)于腎功能不全或者合并糖尿病的患者，優(yōu)選動(dòng)脈橋。其他因素包括患者的手術(shù)耐受性、預(yù)期壽命等

當(dāng)我們知道有一臺(tái)搭橋手術(shù)時(shí)，要進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估和溝通。心臟方面需要特殊關(guān)注的有1.病史采集方面詳細(xì)詢問(wèn)患者的心臟病癥狀、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、是否有過(guò)心肌梗死/心衰/心源性休克。2.化驗(yàn)包括心肌損傷標(biāo)志物。3.檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)、冠造結(jié)果、CT等，可以幫我們了解心律、心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能、瓣膜，具體狹窄的冠脈位置和程度。4.還要和外科醫(yī)生溝通好手術(shù)計(jì)劃，包括取哪里的血管橋，要處理哪根冠脈，心功能差的患者是否要提前放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、要不要開(kāi)臺(tái)就上體外循環(huán)等具體事情。

患者入室后，首先接五導(dǎo)聯(lián)的心電圖，五導(dǎo)聯(lián)心電圖比常規(guī)手術(shù)多了右下和胸前導(dǎo)聯(lián)。其中右下導(dǎo)聯(lián)的作用是地線導(dǎo)聯(lián)，有了這個(gè)導(dǎo)聯(lián)才能顯示出avF、avR、avL的心電圖。開(kāi)放粗大外周靜脈備輸血，并且一定將輸液速度放慢。給予咪唑舒芬，吸氧。建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，注意取橈動(dòng)脈時(shí)要在對(duì)側(cè)建立動(dòng)脈。誘導(dǎo)，給藥緩慢平穩(wěn)，避免循環(huán)波動(dòng)。插管后放置TEE探頭。開(kāi)放中心，如果患者術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)，可以誘導(dǎo)前放置。確定監(jiān)護(hù)線長(zhǎng)度足夠，協(xié)助外科擺放體位，貼膜貼好電極片。接輸液、維持藥、體溫線、bis、自體血，測(cè)基礎(chǔ)ACT，一定全程注意保溫。

術(shù)中麻醉管理的原則就是維持心肌的氧供和氧耗的平衡。

決定氧供的因素包括冠狀動(dòng)脈血流量和動(dòng)脈氧含量。

動(dòng)脈血流量由冠狀動(dòng)脈口徑、灌注壓、心率決定。通過(guò)泵注硝酸酯藥物擴(kuò)冠或者鈣離子受體拮抗劑解除冠脈痙攣，都可以達(dá)到增加冠脈口徑的效果。

灌注壓=舒張壓-左室舒張末壓，如果通過(guò)升壓藥/IABP增加舒張壓或者通過(guò)限液、利尿方式降低前負(fù)荷來(lái)減小左室舒張末壓，都會(huì)增加冠脈的灌注壓。

使用β受體阻滯劑可以降低心率，增加冠脈供血的時(shí)間。

決定動(dòng)脈氧含量的因素有血紅蛋白、動(dòng)脈氧分壓。

降低氧耗的因素有降低心率、降低心肌收縮力、降低室壁張力。

術(shù)中如果收縮壓能維持在80mmHg、MAP在60mmHg以上、CVP不高，可不進(jìn)行處理；但也要關(guān)注ST段的變化，警惕心肌缺血，必要時(shí)使用藥物或者讓外科醫(yī)生將心臟復(fù)位。

接下來(lái)根據(jù)具體的手術(shù)步驟講解麻醉關(guān)注點(diǎn)。以三支病變的搭橋LAD-LCX-RCA的順序來(lái)介紹。切皮前，要提前加深麻醉，保證足夠的鎮(zhèn)痛。劈胸骨時(shí)，需要暫停呼吸，防止損傷胸膜。劈完胸骨后恢復(fù)呼吸。接下來(lái)要取血管橋。這個(gè)過(guò)程手術(shù)刺激較小，循環(huán)平穩(wěn)。調(diào)整床為左低，便于暴露左乳內(nèi)動(dòng)脈。可以泵小劑量去甲或甲氧明維持血壓，小劑量硝酸甘油擴(kuò)冠。

取完橋血管，就可以肝素化了。外科下達(dá)給肝素的口頭醫(yī)囑后，麻醉給予肝素。肝素作用的機(jī)制：與AT III結(jié)合，使抗凝血酶3的的抗凝作用增強(qiáng)。肝素用量1.5×kg（mg），給完肝素5min后測(cè)ACT，目標(biāo)ACT＞300s。定期監(jiān)測(cè)ACT，如半小時(shí)復(fù)查，及時(shí)追加肝素。注意抽血與給肝素的三通盡量分開(kāi)，避免藥物殘留導(dǎo)致ACT檢測(cè)結(jié)果誤差。打開(kāi)心包，正對(duì)術(shù)者的是右心室。修剪一下左乳內(nèi)動(dòng)脈。

這一步是通過(guò)紗布?jí)|心臟，使心臟右旋，顯露LAD。過(guò)程時(shí)間較短，一般幾秒鐘。搬動(dòng)心臟時(shí)血壓驟降，一般不需要處理，松開(kāi)心臟后血壓恢復(fù)。

下一步搭LAD。術(shù)者使用固定器固定LAD局部的心室壁，用剪刀剪開(kāi)小口，放置分流栓，使視野清晰，并且保證手術(shù)過(guò)程中冠脈有血流通過(guò)，減少心肌缺血。然后將左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合到LAD上。右圖是吻合完的樣子。吻合完LAD后可開(kāi)始泵注小劑量的強(qiáng)心藥（強(qiáng)心藥的使用需要至少搭完一支血管后）。

接下來(lái)使用大隱靜脈橋搭左回旋支。以先搭近心端為例，外科的操作步驟是：先檢測(cè)大隱靜脈的完整性，遠(yuǎn)端用血管夾夾閉。待血壓達(dá)標(biāo)后，夾側(cè)壁鉗，主動(dòng)脈根部打孔，將大隱靜脈橋近端縫合到主動(dòng)脈上。在這個(gè)過(guò)程中我們需要在上側(cè)壁鉗之前控制好血壓?？梢酝ㄟ^(guò)使用短效降壓藥，如小劑量丙泊酚、尼卡，頭高位等方法使收縮壓控制在90-100mmHg。因?yàn)檠獕哼^(guò)高增加主動(dòng)脈壁剪切力，可能引發(fā)內(nèi)膜損傷甚至導(dǎo)致夾層或增加破裂風(fēng)險(xiǎn)。

接下來(lái)搭左回旋動(dòng)脈橋遠(yuǎn)端。術(shù)者會(huì)將心臟向右旋轉(zhuǎn)，左右心室同時(shí)受壓，還可能出現(xiàn)二尖瓣環(huán)折疊扭曲，二尖瓣返流增加。心臟的四個(gè)腔室壓力上升，同時(shí)平均動(dòng)脈壓、心輸出量、每搏量明顯下降，易出現(xiàn)室性早搏及心搏驟停。我們可以通過(guò)小劑量升壓/強(qiáng)心藥/頭低位增加回流等措施維持血壓，甚至可以預(yù)判血流動(dòng)力學(xué)的變化提前處理。

搭后降支遠(yuǎn)端時(shí)，術(shù)者會(huì)將心臟抬高近乎垂直，左右室均發(fā)生變形。采取頭低位、向右側(cè)傾斜，利于暴露術(shù)野和手術(shù)操作，也有利于右室游離壁與室間隔脫離，右室流出道面積增加，靜脈回心血量增加，從而使心排量和平均動(dòng)脈壓增加。麻醉重點(diǎn)同搭LCX。吻合右冠時(shí)可根據(jù)循環(huán)情況適時(shí)補(bǔ)充容量。

最后止血，關(guān)胸。魚(yú)精蛋白拮抗肝素，目標(biāo)是恢復(fù)到基礎(chǔ) ACT。回輸自體血，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境。魚(yú)精蛋白的用法只有靜脈注射這一種方式。靜脈注射后魚(yú)精蛋白0.5~1分鐘即能發(fā)揮止血效能，作用持續(xù)時(shí)間約2小時(shí)，半衰期與用量相關(guān)，用量越大，半衰期越長(zhǎng)。作用機(jī)制是解離肝素-抗凝血酶 III （AT III）復(fù)合物，形成無(wú)活性的肝素-魚(yú)精蛋白復(fù)合物。

但需要注意的是，魚(yú)精蛋白具有抗凝血特性，過(guò)量的魚(yú)精蛋白可以抑制血小板功能，損傷凝血因子功能，并激活纖溶系統(tǒng)酶，增加出血，這種現(xiàn)象稱為“反常抗凝”。所以魚(yú)精蛋白不是越多越好。有病例報(bào)道，與丙泊酚、頭孢曲松混合，可導(dǎo)致藥物性狀發(fā)生變化，所以盡量避免混合給藥。說(shuō)明書(shū)里明確規(guī)定，不能與堿性液體同時(shí)輸注。

魚(yú)精蛋白拮抗肝素時(shí)，1mg魚(yú)精蛋白可拮抗100單位肝素，輸注速度建議≤0.5ml/min。2020年的《圍術(shù)期出凝血管理麻醉專家共識(shí)》里建議具體的輸注方法為，魚(yú)精蛋白首次劑量按體內(nèi)肝素總用量(包括CPB期間的用量)的1.0∶0.5計(jì)算，例如肝素總用量為4萬(wàn)U時(shí)，魚(yú)精蛋白首次劑量為200mg。在首次中和后需要間斷補(bǔ)充或持續(xù)泵注魚(yú)精蛋白，在手術(shù)結(jié)束時(shí)魚(yú)精蛋白總量與肝素總用量之比達(dá)到1∶1左右。從給魚(yú)精蛋白開(kāi)始到術(shù)后6h內(nèi)，應(yīng)隨時(shí)評(píng)估是否存在肝素的殘余作用，并及時(shí)補(bǔ)充魚(yú)精蛋白。但臨床實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)廠家不同、貯存條件等不同，藥效可能存在差異。

魚(yú)精蛋白的不良反應(yīng)包括心肌抑制、過(guò)敏反應(yīng)、肺血管收縮、肺高壓。當(dāng)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降、肺動(dòng)脈高壓、cvp升高、氣道壓增高，如果合并過(guò)敏，可能有皮膚潮紅或紅斑等過(guò)敏表現(xiàn)。一旦發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)，處理措施包括：1.立即停藥，監(jiān)測(cè)生命體征。2.抗過(guò)敏治療：腎上腺素0.5-1mg靜注，聯(lián)合甲強(qiáng)龍80-120mg。3.糾正循環(huán)障礙：補(bǔ)液聯(lián)合多巴酚丁胺，必要時(shí)啟動(dòng)ECMO/CPB。4.低血壓時(shí)靜脈注射氯化鈣1-2g。

發(fā)生不良反應(yīng)的高危因素包括：對(duì)魚(yú)類過(guò)敏；既往使用魚(yú)精蛋白以及使用含魚(yú)精蛋白的藥物；既往輸精管切除術(shù)史；嚴(yán)重的左心室功能不全；術(shù)前肺動(dòng)脈高壓或肺血流動(dòng)力學(xué)異常。所以有高危因素的患者，要提前做好搶救的準(zhǔn)備；魚(yú)精蛋白的輸注速度減慢，給藥時(shí)間＞5min。從主動(dòng)脈根部給藥也可以減少魚(yú)精蛋白的不良反應(yīng)。

不停跳搭橋多數(shù)情況不需要體外循環(huán)，但如果發(fā)生下列情況，建議進(jìn)行體外循環(huán)輔助。第一種情況，高齡、術(shù)前心功能?chē)?yán)重低下（如EF＜30%）、肺高壓等高危患者，術(shù)中搬動(dòng)心臟暴露靶血管時(shí)，血壓驟降或室顫，經(jīng)藥物（如升壓藥、抗心律失常藥）處理無(wú)效時(shí)需緊急轉(zhuǎn)體外循環(huán)。第二種情況，靶血管暴露困難或血管條件復(fù)雜，無(wú)法在跳動(dòng)狀態(tài)下穩(wěn)定吻合時(shí)需轉(zhuǎn)體外循環(huán)。