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非罪犯血管斑塊性質(zhì)對急性心肌梗死患者的長期預(yù)后影響，取決于血管造影狹窄的嚴(yán)重程度還是潛在的高危形態(tài)？研究一作在線解答。

整理：醫(yī)學(xué)界報道組

審核專家：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院代建南教授

近期，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)團隊在

Circulation

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圖1：研究截圖

直播回放

OCT識別的高危斑塊VS造影識別的狹窄程度

急性心肌梗死患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險很高，其中非罪犯血管斑塊性質(zhì)對急性心肌梗死患者的預(yù)后影響重大，但目前尚不清楚其發(fā)生是由于狹窄的嚴(yán)重程度還是由于潛在的高危病變形態(tài)。

在這一背景下，PROSPECT系列研究和LRP等研究結(jié)果相繼公布：非罪犯病變血管中的高危斑塊能增加相關(guān)患者的主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險。研究團隊受到這些研究結(jié)果的啟發(fā)，于2023年在頂級醫(yī)學(xué)期刊

JACC

而近期于

Circulation

那該研究探討的角色之一——OCT，在評估斑塊性質(zhì)中與傳統(tǒng)影像學(xué)（如冠脈造影、IVUS）相比有哪些優(yōu)勢呢？

代建南教授強調(diào)OCT在分辨率上具有獨特優(yōu)勢：OCT分辨率為10-20μm，遠高于冠脈造影和IVUS（100-200μm）。故OCT能更為清晰地顯示斑塊的細微結(jié)構(gòu)，更好地區(qū)分斑塊的不同成分以及能對斑塊的微結(jié)構(gòu)進行測量。

“在本研究當(dāng)中提到的高危斑塊——TCFA定義為最薄的纖維帽厚度<65μm，最大的脂質(zhì)弧度>180°。這一纖維帽厚度目前只有OCT能非常準(zhǔn)確地評估，所以說這是OCT在評估斑塊性質(zhì)中的獨特優(yōu)勢?！贝辖淌谘a充。

研究證實高危斑塊為MACE決定因素

正如前文所言，此前團隊在2023年4月的

JACC

那對比之前的研究，本次研究有何區(qū)別和進展呢？代建南教授也在直播中為我們進行了解讀。

1、研究背景：急性心肌梗死患者存在非罪犯病變的阻塞性狹窄，其狹窄的程度和數(shù)量可預(yù)測未來不良事件的發(fā)生；而隨著冠脈狹窄程度的加重，高危斑塊的數(shù)量和比例也隨之增加。相較

JACC

2、研究方法：研究團隊利用了大樣本中三支冠脈OCT的影像學(xué)數(shù)據(jù)，以及長期臨床隨訪數(shù)據(jù)：2017年1月-2021年12月期間，1312例急性心肌梗死患者在成功經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后接受了所有3條主要心外膜動脈的OCT掃描。記錄其高危斑塊和阻塞性狹窄數(shù)據(jù)。相較于

JACC

3、研究結(jié)果：此次研究證實未來不良事件取決于高危斑塊，而非阻塞性狹窄的程度。即探究急性心肌梗死患者血管造影梗阻性非罪犯病變的存在和范圍的長期預(yù)后意義，主要是由于它們與潛在的高危形態(tài)相關(guān)，這增加了MACE復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

研究結(jié)果/推動臨床管理策略改變和指南更新

那這一結(jié)果的發(fā)布對臨床會帶來怎樣的影響呢？是否提示臨床需調(diào)整對急性心梗患者的長期管理策略或推動指南的更新？對此，代建南教授表示，目前對于易損斑塊（高危斑塊）的管理可分為兩方面，一是介入治療干預(yù)，二是藥物治療干預(yù)。

對存在未來不良事件風(fēng)險與50%以上狹窄的梗阻性病變急性心肌梗死患者，指南推薦進行介入治療的干預(yù)，而此次研究結(jié)果提示：若患者不存在易損斑塊，那其梗阻性病變相當(dāng)，這就說明并不是所有超過50%狹窄的患者需要進行介入治療。但這也進一步提示臨床醫(yī)生需要更加精準(zhǔn)地識別患者是否存在高危病變即易損斑塊。

關(guān)于這一點，代建南教授也補充道：“目前國際上有多項正在開展的臨床研究，旨在證明應(yīng)用OCT或其他冠脈腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)急性心肌梗死患者完全再血管化治療是否能改善預(yù)后。對于冠脈狹窄程度小于50%的非梗阻性病變患者，若腔內(nèi)影像學(xué)識別到存在易損斑塊，也應(yīng)更積極地進行強化降脂/抗炎治療。”

對于是否會推動指南的更新，代建南教授認(rèn)為以下三方面或可表示此研究結(jié)果對于推動指南更新的潛力，但也需要更多的研究證據(jù)來共同推動：

1、為指南更新提供了證據(jù)支持：此次研究結(jié)果與近年的PROSPECT系列研究和LRP等研究一同為高危斑塊與未來不良事件預(yù)后的關(guān)聯(lián)提供了強有力的證據(jù)，進一步推動了非罪犯病變性質(zhì)評估的臨床價值。

2、符合個體化治療需求：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越強調(diào)個體化治療的重要性，而基于斑塊性質(zhì)的評估能更精準(zhǔn)地識別高?；颊撸瑥亩鴥?yōu)化治療策略。

3、符合指南更新趨勢：2024年ESC發(fā)布的指南已將冠脈腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)復(fù)雜病變的PCI治療納入1A類推薦意見。而此次研究和既往系列研究會進一步推動OCT或IVUS應(yīng)用于復(fù)雜病變的評估的趨勢。

但對于其在臨床實踐中的應(yīng)用，其實也存在著一些障礙，代建南教授總結(jié)為以下3點：

1、技術(shù)可及性和設(shè)備可及性不足：目前腔內(nèi)影像學(xué)設(shè)備包括OCT和IVUS，主要集中在大型三級醫(yī)院，或心臟?？浦行摹：芏嗷鶎俞t(yī)院還未配備相關(guān)設(shè)備，所以需加強設(shè)備的普及和技術(shù)培訓(xùn)，開展區(qū)域性培訓(xùn)項目。

2、圖像解讀的專業(yè)性要求高：OCT和IVUS的圖像解讀需要高度專業(yè)化的技能和經(jīng)驗，而許多臨床醫(yī)生可能缺乏相關(guān)培訓(xùn)，所以需加強腔內(nèi)影像學(xué)培訓(xùn)體系的建設(shè)，同時未來可開發(fā)基于人工智能的輔助分析工具，降低解讀的難度。

3、操作復(fù)雜和時間成本高：腔內(nèi)影像學(xué)檢查在介入手術(shù)當(dāng)中進行，可能會延長手術(shù)時間，增加操作的復(fù)雜性。故優(yōu)化操作流程、提高術(shù)者熟練度、開發(fā)多模影像設(shè)備可能是未來的研究方向。

4、需考慮患者接受度和依從性：部分患者可能對腔內(nèi)影像學(xué)檢查的必要性和安全性存在一定的疑慮，所以加強患者教育，對其解釋檢查的價值和安全性，對于提供個體化的溝通和指導(dǎo)非常重要的。

提煉過去，展望未來

代建南教授也和讀者們分享了研究背后的小故事。在隨訪時，時常遇到患者失聯(lián)，在通過多部門反復(fù)尋找重新取得聯(lián)系之后，代建南教授團隊對患者解釋了隨訪的重要性并為患者提供交通和后續(xù)治療的便利，才最終對此病例患者完成了隨訪。

“這個小故事其實體現(xiàn)了我們在科研工作中對數(shù)據(jù)隨訪要有責(zé)任感，以及對患者的后續(xù)關(guān)懷。在臨床研究過程當(dāng)中，我們要給予患者關(guān)懷。同時需要注意的是，在收集患者信息時，以防萬一出現(xiàn)上訴失聯(lián)情況我們最好保留患者本人和2-3個患者家屬的聯(lián)系方式。我們也通過團隊共同堅持和協(xié)作，最終才確保了數(shù)據(jù)的完整性?！贝辖淌谘a充。

最后，代建南教授也為在心血管領(lǐng)域青年學(xué)者進行創(chuàng)新研究分享了4個建議：

1、從臨床的需求出發(fā)去選擇有臨床意義的研究方向，我們在心血管領(lǐng)域的研究最終是要改善患者的預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療，所以我們的研究應(yīng)該更加關(guān)注臨床實踐中沒有被解決的問題；

2、注重多學(xué)科交叉和團隊合作，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究越來越依賴多學(xué)科合作，比如需結(jié)合影像學(xué)、臨床數(shù)據(jù)等，這提高了研究的深度，也拓寬了研究的廣度。青年學(xué)者要充分利用平臺優(yōu)勢，學(xué)習(xí)創(chuàng)新技能和方法，在團隊中明確自己的角色、發(fā)揮自身優(yōu)勢，同時積極地獲取他人的支持也非常重要；

3、保持一定的好奇心和批判思維，科研的本質(zhì)是探索未知，需要對于科學(xué)問題的好奇心和敢于質(zhì)疑現(xiàn)有理論觀點的批判思維；

4、堅持不懈，科研是長期艱苦的工作，這個過程當(dāng)中一定會遇到很多困難和挑戰(zhàn)，我們需要一一克服，所以堅持很重要。

專家簡介

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代建南

男，1992年2月出生，教授，博士研究生導(dǎo)師，國家級青年人才項目獲得者，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)“星聯(lián)計劃”青年學(xué)者，哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院（MGH）訪問學(xué)者?，F(xiàn)任哈醫(yī)大二院心內(nèi)科病房副主任，寒地心血管病全國重點實驗室及心肌缺血教育部重點實驗室PI。兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會冠脈腔內(nèi)影像及生理學(xué)學(xué)組全國委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會青年委員，黑龍江省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會副主任委員，

Cardiovascular Innovations and Applications

代建南教授長期從事心血管疾病影像診療與干預(yù)機制研究，累計發(fā)表學(xué)術(shù)文章36篇，第一或通訊作者（含共同）文章 20篇，結(jié)果主要發(fā)表于國際心血管領(lǐng)域國際頂級期刊。主持國家自然科學(xué)基金3項，省級及博士后課題4項。參編本領(lǐng)域?qū)Ｖ?部，授權(quán)國家發(fā)明專利5件。作為主要完成人之一獲得2019年國家科技進步二等獎，并獲得中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)菁英“科研創(chuàng)新獎”、“龔蘭生青年學(xué)者獎”特等獎等多項學(xué)會獎項及榮譽，是第六屆“全國杰出專業(yè)技術(shù)人才先進集體”及黑龍江省首批“頭雁團隊”學(xué)術(shù)骨干。

責(zé)任編輯：銀子

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