這幾年，隨著老齡化的到來，我們的社保有不小的變化。不知道大家有沒有關(guān)注到，今年醫(yī)保也有大動作：涉及看病、買藥和退休等多個方面。
4月1日起，丙類藥目錄開始申報
在藥品集采頻繁上熱搜的當(dāng)下，4月1日，醫(yī)保領(lǐng)域最值得關(guān)注的當(dāng)屬丙類藥目錄申報正式啟動，這個動作堪稱"及時雨"。以往甲乙類藥品有明確的醫(yī)保報銷范圍，而丙類藥更像是民間約定俗成的"自費(fèi)藥代名詞"，沒有嚴(yán)格的目錄。而現(xiàn)在，醫(yī)保局要著手建立官方版的丙類藥目錄。建立之后，在醫(yī)院能開到的藥品范圍預(yù)計會擴(kuò)大。
根據(jù)醫(yī)保局發(fā)布會通報，2025年4月1日啟動目錄申報，5月底前獲批的創(chuàng)新藥可提前申報；2025年9月完成專家評審（涵蓋臨床、藥學(xué)等領(lǐng)域）；年內(nèi)發(fā)布第一版丙類目錄。后續(xù)建立常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，與醫(yī)保目錄形成協(xié)同效應(yīng)。
未來我們將看到這樣的分3個層次醫(yī)保藥品目錄：
1甲類藥：醫(yī)保全額報銷的"基礎(chǔ)款"。臨床治療必不可少、應(yīng)用廣泛且療效確切的藥品。這類藥有639種，全部納入醫(yī)保！2乙類藥：需自付部分費(fèi)用的"升級款"。臨床治療中可供選擇使用、療效優(yōu)良的藥品，相比甲類藥，其價格稍高一些。這類藥有2520種，要先自付一部分，剩余部分才能按比例報銷。不同地區(qū)、不同醫(yī)保類型的自付比例可能會有所不同。3丙類藥：臨床價值大、患者獲益顯著，比如CAR-T療法等。商保銜接的"高配版"。 由于費(fèi)用高昂，已經(jīng)超出了醫(yī)保 “?；尽?的范疇，因此不在醫(yī)保報銷行列，患者只能全部自費(fèi)或通過商保購買使用 。
數(shù)據(jù)來源:國家醫(yī)保、工傷保險、生育保險藥品目錄(2024)。
需要注意的是，丙類藥價格機(jī)制講這樣運(yùn)作: 醫(yī)保局主導(dǎo)，商業(yè)保險公司與藥企協(xié)商確定結(jié)算價格，探索價格保密條款以保護(hù)企業(yè)商業(yè)機(jī)密，通過市場化談判平衡藥企利潤與險企支付能力。
不出意外，商業(yè)保險將在未來丙類藥的支付中發(fā)揮重要作用。
醫(yī)保退休繳費(fèi)年限延長，有斷繳懲罰機(jī)制
如果說丙類藥改革是"開源"，那繳費(fèi)年限調(diào)整就是"節(jié)流"。截至2025年：
? 全國僅個別城市保留15年最低繳費(fèi)年限
? 廣東/山東等地將提升至男30年/女25年
? 醫(yī)保退休年限普遍高于養(yǎng)老金繳費(fèi)要求
這意味著85后、90后群體要特別注意：假設(shè)25歲參加工作，男性需連續(xù)繳費(fèi)到55歲，女性則要到50歲。
2025年醫(yī)保的另一個變化是斷繳懲罰機(jī)制開始實(shí)施。更現(xiàn)實(shí)的是，期間若出現(xiàn)斷繳超過4年：
? 基礎(chǔ)等待期從3個月增至6個月
? 需補(bǔ)繳斷繳年份費(fèi)用才能縮短等待期
? 等待期間完全自費(fèi)醫(yī)療支出
醫(yī)保退休的要求其實(shí)比養(yǎng)老金領(lǐng)取的要求要更高：繳費(fèi)25～30年，意味著中間盡量不能出現(xiàn)斷繳等情況，否則很可能到了退休年齡，醫(yī)保繳費(fèi)年限不夠，無法享受醫(yī)保退休待遇。
DRG支付改革年底基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋
2025年底，DRG支付將在全國基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)保DRG（疾病診斷相關(guān)分組）改革是國家醫(yī)保支付方式的一次重大轉(zhuǎn)變。
簡單理解就是“看病一口價”，醫(yī)保局會根據(jù)不同疾病，為醫(yī)院設(shè)定不同的打包價，醫(yī)院在這個預(yù)算框架內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。
舉個例子：
假設(shè)X先生因?yàn)樾呐K病住院治療，DRG支付給這個病的診療服務(wù)預(yù)算是8000元。
如果X先生實(shí)際治療花費(fèi)=8000元，醫(yī)院不賺也不虧。
如果X先生實(shí)際治療花費(fèi)=9000元，醫(yī)院虧損1000元。
如果X先生實(shí)際治療花費(fèi)=7000元，醫(yī)院盈余1000元。
DRG的實(shí)施一定程度影響了用藥選擇，不過隨著丙類目錄的出現(xiàn)，這一影響預(yù)計也將變小。
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