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整理：Tony

審核：穆傳勇教授、鷹版

慢阻肺、哮喘、肺炎（間質(zhì)性肺炎/免疫性肺炎/放射性肺炎）、肺結(jié)核等呼吸問題和肺癌之間有哪些關(guān)系？咳嗽、氣喘、感染反復(fù)發(fā)作怎么辦？治療藥物該如何兼顧？4月8日，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院穆傳勇教授在直播中特別強調(diào)，應(yīng)關(guān)注肺癌患者合并呼吸系統(tǒng)疾病的交叉治療，以及在抗腫瘤治療時肺損傷的問題，讓共病患者在“癌肺同治”策略中獲益。

問：常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些，如慢阻肺、哮喘等，其又有哪些典型癥狀和危害？

穆傳勇教授：呼吸系統(tǒng)涵蓋從鼻腔到肺泡的整個氣道及胸廓結(jié)構(gòu)。隨著學(xué)科發(fā)展，在王辰院士的倡導(dǎo)下，現(xiàn)已更名為"呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科"，但這并非意味著只看重癥，而是體現(xiàn)了學(xué)科的完整性和專業(yè)性。

常見的呼吸系統(tǒng)疾病可分為以下幾類：

感染性疾病：包括急性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等，由病原體感染引起，具有傳染性，典型癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。
慢性氣道炎癥性疾病：如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）、支氣管擴張等，臨床特征可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
呼吸危重癥：如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。
肺部腫瘤：例如肺癌是發(fā)病率居我國首位的惡性腫瘤。

值得強調(diào)的是，呼吸系統(tǒng)疾病往往相互影響，比如慢阻肺患者更易發(fā)生肺部感染，而肺癌患者常合并基礎(chǔ)肺病，強調(diào)要對患者進(jìn)行整體評估、綜合治療。

問：哪些呼吸系統(tǒng)疾病可能與肺癌的發(fā)生發(fā)展存在關(guān)聯(lián)？如慢性炎癥、肺纖維化等疾病與肺癌的相關(guān)性如何？

穆傳勇教授：在肺癌診療過程中，我們越來越關(guān)注呼吸系統(tǒng)疾病與肺癌的關(guān)聯(lián)性。作為呼吸科醫(yī)生，我們特別重視以下幾類與肺癌密切相關(guān)的肺部疾病的管理：

明確相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾?。?/strong>慢阻肺、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺病等。
共同危險因素：如吸煙既是慢阻肺的主要病因，也是肺癌的危險因素；此外還有環(huán)境污染、慢性炎癥等。
臨床管理：對高?；颊撸ㄈ缏璺巍⒎卫w維化）加強肺癌篩查，重視戒煙等預(yù)防措施的宣傳教育，治療時需兼顧基礎(chǔ)肺病和腫瘤的相互影響。

并非所有呼吸系統(tǒng)疾病都會導(dǎo)致肺癌，但存在上述疾病的患者應(yīng)提高警惕，必要時可以尋求呼吸科醫(yī)生幫助，評估共病情況和參與制定個性化防治方案。

問：什么是慢阻肺？對于合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的肺癌患者，免疫治療的應(yīng)用需要特別注意哪些問題？

穆傳勇教授：慢阻肺是在我國發(fā)病率很高的疾病，根據(jù)王辰院士和鐘南山院士團(tuán)隊對于疾病的流調(diào)數(shù)據(jù)，我國患病人數(shù)超過1億。40歲以上的長期吸煙者，或者是職業(yè)粉塵暴露的人群，發(fā)病率較高。

慢阻肺和肺癌共同源于慢性氣道炎癥，且都會受到煙草等煙霧或粉塵刺激影響。在肺癌中因小細(xì)胞肺癌與吸煙強相關(guān)，合并慢阻肺的概率可能更高；非小細(xì)胞肺癌中肺鱗癌與慢阻肺關(guān)聯(lián)性會更強一些。

免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）是目前肺癌的重要治療手段，根據(jù)相關(guān)研究，吸煙/慢阻肺患者因為免疫原性增強，可能從免疫治療中獲益更明顯，但需要警惕免疫性肺炎的發(fā)生，不過慢阻肺本身不會增加免疫肺炎風(fēng)險。對于合并慢阻肺的肺鱗癌患者，免疫治療不僅是可行選擇，甚至可能是優(yōu)勢選擇，關(guān)鍵在于做好基線評估、治療中密切監(jiān)測，以及多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作管理。

問：患者們常聽到的"慢阻肺"和"肺氣腫"是一種疾病嗎？

穆傳勇教授：這兩種疾病是存在區(qū)別的，慢阻肺是一個功能性疾病，通過肺功能來進(jìn)行診斷。用力肺活量（FVC），是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量，正常人第一秒呼出容積能占到全部呼出容積的80%左右，慢阻肺患者不能呼出這么高的比例，一般是不到70%。

"肺氣腫"是一個影像學(xué)上的概念，在CT等影像檢查中可以看到肺部透亮度增加、血管紋理變稀疏，這是因為肺組織含氣量增多導(dǎo)致密度降低的表現(xiàn)。當(dāng)局部肺組織含氣量特別多時，就會形成像魚泡泡一樣的肺大泡。

肺氣腫是肺部結(jié)構(gòu)上的改變，而慢阻肺是需要通過肺功能檢查確認(rèn)的功能性診斷。很多肺氣腫患者的肺功能損傷如果沒有達(dá)到用力肺活量（FVC）的評估標(biāo)準(zhǔn)，就還不能診斷為慢阻肺。

問：患者在影像報告中經(jīng)?？吹降?肺不張"是指什么情況？

穆傳勇教授：肺不張是指由于各種原因?qū)е職獾雷枞?，肺?nèi)原有的氣體逐漸被吸收，但新的氣體又進(jìn)不去，使得這部分肺組織無法正常擴張充氣。

在影像學(xué)上表現(xiàn)為密度增高、實變的區(qū)域，就像肺"萎陷"了一樣。這種情況最常見的原因是氣道阻塞，比如肺癌患者腫瘤生長在氣道內(nèi)阻塞了通氣，氣體只能出來卻進(jìn)不去，相應(yīng)肺葉就會逐漸萎陷形成肺不張。此外，結(jié)核瘢痕、氣道狹窄、異物阻塞等也都可能引起肺不張。

臨床上遇到這種情況，我們通常會建議患者做增強CT檢查，必要時還要進(jìn)行氣管鏡檢查，直接觀察氣道內(nèi)部情況，明確阻塞的具體原因。發(fā)現(xiàn)肺不張確實需要重視，因為它往往提示著可能存在比較嚴(yán)重的基礎(chǔ)病變。

問：對于合并慢阻肺、肺纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病的肺癌患者，在制定治療方案時如何評估風(fēng)險，實現(xiàn)個體化治療？

穆傳勇教授：現(xiàn)在臨床上提倡"癌肺同治"的治療策略，強調(diào)在治療肺癌的同時也要重視肺部其他疾病的治療。"癌肺同治"這個理念是我們呼吸科醫(yī)生在臨床實踐中逐漸形成的共識，既要關(guān)注肺癌的治療，也要重視患者原有的肺部疾病。

現(xiàn)在除了慢阻肺，肺間質(zhì)纖維化等其他肺部疾病也需要特別關(guān)注。根據(jù)臨床觀察，堅持"癌肺同治"可以使肺癌患者的生存率提高8%-10%，這個提升幅度是非?？捎^的。在臨床上要找到能帶來這樣顯著療效的藥物并不容易。比如在早期肺癌手術(shù)方面，如果患者的慢阻肺控制不好，術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸機脫機困難等并發(fā)癥；而如果慢阻肺管理得當(dāng)，患者就能獲得更好的手術(shù)機會和預(yù)后。

目前"癌肺同治"這個理念應(yīng)該貫穿整個治療過程，無論是手術(shù)、化療、免疫治療還是靶向治療，我們都要同時關(guān)注患者肺部基礎(chǔ)疾病的管理。包括術(shù)前評估、術(shù)中管理和術(shù)后康復(fù)，都要把肺部疾病的控制放在與腫瘤治療同等重要的位置，這樣才能真正提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

問：放療、化療等肺癌治療手段可能會造成肺損傷，進(jìn)而加重原有的呼吸系統(tǒng)疾病嗎？在治療過程中，應(yīng)該如何降低治療帶來的風(fēng)險？

穆傳勇教授：在肺癌治療過程中確實會遇到這些問題。比如患者合并肺間質(zhì)纖維化時，如果需要進(jìn)行免疫治療或放療，就要特別注意可能引發(fā)的放射性肺炎或免疫相關(guān)性肺炎。這些并發(fā)癥會導(dǎo)致肺間質(zhì)彌漫性滲出或水腫，造成缺氧、干咳、呼吸困難等癥狀。

對此，我們的評估原則是：哪個疾病對患者當(dāng)前生命威脅最大，就優(yōu)先處理哪個。

比如急性加重的慢阻肺或快速進(jìn)展的肺間質(zhì)纖維化，如果得不到控制，在肺癌治療中使用免疫抑制劑或放療會進(jìn)一步損害肺功能，而當(dāng)患者肺功能處于臨界狀態(tài)時，貿(mào)然治療可能導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至喪失自理能力。這種情況下就要權(quán)衡利弊。
對于慢阻肺急性加重期或肺功能極差的患者，需要先控制好基礎(chǔ)肺病。如果經(jīng)過調(diào)整仍無法達(dá)到適合肺癌治療的水平，就要慎重選擇治療方案。比如某些化療藥物如紫杉類可能誘發(fā)肺部問題，而培美曲塞相對安全些。
對于嚴(yán)重間質(zhì)性肺病伴低氧血癥的患者，使用免疫抑制劑要格外謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生免疫性肺炎可能危及生命。這時我們可能會考慮改用其他治療方式，如小分子多靶點藥物，在改善肺功能的基礎(chǔ)上再考慮肺癌治療。
對于肺功能差的患者，可能不適合做肺切除手術(shù)，但可以采用立體定向放療（SBRT）或局部消融等微創(chuàng)治療。

在整個決策過程中，需要多學(xué)科團(tuán)隊（包括放療科、胸外科、腫瘤科等）共同討論，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與患者及家屬充分溝通后，制定最合適的個體化治療方案。

問：患者遇到肺炎問題時往往存在不同類型，如免疫性肺炎、放射性肺炎和間質(zhì)性肺炎，這些不同類型的肺炎有何區(qū)別？臨床上又該如何處理？

穆傳勇教授：在肺癌治療過程中，確實會遇到幾種常見的肺炎類型。

免疫性肺炎是使用PD-1/PD-L1抑制劑等免疫檢查點抑制劑后出現(xiàn)的肺部炎癥反應(yīng)；放射性肺炎則是放療后2-3個月內(nèi)發(fā)生的肺部損傷。這兩種肺炎在CT表現(xiàn)上很相似，都會呈現(xiàn)間質(zhì)性改變，有時很難區(qū)分。間質(zhì)性肺炎是個更廣泛的影像學(xué)概念，表現(xiàn)為網(wǎng)格狀、磨玻璃樣或蜂窩狀的改變，免疫性肺炎和放射性肺炎都可以表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎的影像特征，所以需要結(jié)合治療史來判斷病因。

對于同時接受放療和免疫治療的患者，鑒別起來確實有難度，?？漆t(yī)生會仔細(xì)評估：放射性肺炎通常局限在放療照射區(qū)域，邊界比較清晰；而免疫性肺炎往往分布更廣泛、更散在。治療方面，激素是主要的治療手段，對免疫性肺炎和放射性肺炎都有效。此外，對于間質(zhì)性肺炎，還可以使用抗纖維化藥物作為輔助治療。在臨床實踐中，我們還需要注意排除其他原因如病毒感染等導(dǎo)致的肺炎。

問：患者經(jīng)常對"間質(zhì)性改變"、"間質(zhì)性肺炎"和"肺纖維化"這三個術(shù)語感到困惑，這三者之間有什么聯(lián)系和區(qū)別？臨床上又該如何進(jìn)行針對性治療？

穆傳勇教授：這幾個概念確實容易混淆。間質(zhì)性肺炎是一個比較寬泛的概念，我們以前也稱之為間質(zhì)性肺病或彌漫性肺病，它包括了各種原因引起的肺部間質(zhì)性改變。

在影像學(xué)上，早期的間質(zhì)性肺炎可能表現(xiàn)為"大白肺"，就像新冠肺炎時看到的那種改變，整個肺部看起來霧蒙蒙的，這是因為肺泡有滲出性改變。隨著病情發(fā)展，當(dāng)滲出逐漸吸收后，就會留下纖維化改變，就像絲瓜肉沒了只剩下絲瓜瓤一樣，在CT上表現(xiàn)為網(wǎng)格狀或蜂窩狀的改變，這就是我們說的肺纖維化。所以簡單來說，間質(zhì)性肺炎可以發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化，前者更側(cè)重炎癥活動期，后者則是疾病進(jìn)展后的結(jié)果。

臨床上，有些肺纖維化能找到明確原因，比如病毒感染、藥物副作用或風(fēng)濕性疾病引起的；有些則找不到明確原因，我們稱之為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。治療上也要根據(jù)具體病因來定，比如風(fēng)濕病引起的就要先控制風(fēng)濕病，藥物引起的就要調(diào)整用藥方案。對于特發(fā)性的，我們主要使用抗纖維化藥物來延緩疾病進(jìn)展。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，穆傳勇教授希望大家都能收獲更好的生存獲益，如果遇到問題，應(yīng)秉持科學(xué)和規(guī)范的態(tài)度冷靜處理。對于專業(yè)問題，可以通過多種渠道，包括權(quán)威的科普平臺和患者組織進(jìn)行咨詢；同時，隨著智能技術(shù)的快速發(fā)展，大家也可以利用這些工具獲取科普信息或解答簡單疑問。

同時，穆教授也希望未來在多學(xué)科團(tuán)隊共同發(fā)力的基礎(chǔ)上，通過規(guī)范化治療解決疾病的難點和痛點，惠及更多患者。