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臨床上不存在百分百安全的治療方案,任何事物都具有兩面性,在獲益的同時也可能面臨著一定的風險。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

“醫(yī)生,你快來看看!我爸擦屁股的時候出了很多血,這怎么回事?”家屬跑到了辦公室,焦急地尋找醫(yī)生。

值班醫(yī)生馬上前去查看,經(jīng)檢查確認患者肛門口確實有不少新鮮血跡。然后腦中快速思考:這是一個確診“肺動脈栓塞”的患者,目前抗凝活血的藥物正在使用中,出現(xiàn)這種突發(fā)情況下到底要不要停用呢?

01

話說,這位從急診入院的王大爺可謂命途坎坷,先是在半個月前,因為腰部扭傷而臥病在床,腰傷還沒好,慢性阻塞性肺疾病的老毛病便又卷土重來。

起初,王大爺由于貪涼吹空調(diào)感染了肺炎,繼而誘發(fā)了慢性阻塞性肺疾病急性加重,咳嗽、咳痰、氣喘,還伴有發(fā)熱癥狀,于是就診于附近的診所。經(jīng)過數(shù)天的治療后,雖然體溫已恢復正常,但其余癥狀仍無明顯改善,并且小便難以排出,甚至五天內(nèi)沒有大便。

家人見狀,焦急不已,于是轉(zhuǎn)診于我院求診。

首先映入醫(yī)生眼簾的是一位形體 消瘦 的年逾花甲的老人,這便是王大爺了。家屬開始自責地訴說:“我爸自己一個人住在鄉(xiāng)下,平時就愛吃點咸菜疙瘩,都怪我們沒有把他照顧好。”

醫(yī)生開始詢問王大爺哪里不舒服。

“我肚子疼……這里和這里都不舒服?!蓖醮鬆斨噶酥缸约旱母共?,同時家屬也解釋道老人已經(jīng)五天沒有排大便,最近小便也受到了影響,每次都難受得滿頭大汗。

醫(yī)生初步查體后,發(fā)現(xiàn)老人 腸鳴音 亢進,左下腹輕壓痛,膀胱區(qū)叩診濁音明顯,這些都在提示“腸梗阻”與“急性尿潴留”可能。于是立即予以導尿、灌腸通便處理,但由于王大爺生病以來,進食較少,所以只能排出少許糞渣和氣體。

完善相關(guān)檢查后,立體腹部平片提示確實存在“腸梗阻”,血氣分析提示氧合指數(shù)也只有189mmHg,已經(jīng)達到了呼吸衰竭的程度,血象及炎癥指標也有明顯升高。

同時,胸部CT提示存在急性肺部感染灶,肺氣腫和肺大泡也很嚴重。

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圖源:作者提供

由于王大爺既往有高血壓、冠心病、慢性肺源性心力衰竭等病史,于是醫(yī)生在治療上也需要全面考慮。

02

首先在呼吸方面,患者結(jié)構(gòu)性肺病病程長,病情重,體質(zhì)差,此次入院存在呼吸衰竭,故予以“ 哌拉西林他唑巴坦 ”抗感染,高流量 氧療 改善氧合,激素抗炎,輔以化痰,平喘等處理。

其次在消化方面,予以禁食、灌腸通便,調(diào)節(jié)腸道菌群等處理。

然后是心血管方面,予以調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊,改善心肌供血,利尿,補鉀等。

最后,患者的低氧血癥始終明顯,考慮到患者入院前因腰扭傷還有數(shù)天的臥床病史,入院查D-D明顯升高,VTE評分為高危,需警惕肺栓塞可能,予以再次復查D-D,并完善肺動脈CTA、雙下肢靜脈彩超、心臟彩超加以排查。

果不其然,患者的低氧血癥確實與肺栓塞關(guān)系很大,肺動脈CTA提示雙肺存在多發(fā)的栓塞,于是抗凝方案成了治療的重中之重。而另一方面,腸梗阻也有所改善,經(jīng)治療后老人大便過幾次,均呈黃色稀水便,但量不太多

原本以為一切治療都在穩(wěn)步進行著,但就是那次夜里老人的便后出血打破了原來的平靜。

只見家屬急切地來到辦公室,告知值班醫(yī)生患者排便后肛門口出現(xiàn)血跡,起初量還不大,擦拭肛門之后出血量有所增多,床褥上也出現(xiàn)了一灘血跡。

原來,王大爺以前就有過“痔瘡”病史,但未曾規(guī)律治療。這次急性發(fā)病本身對胃腸黏膜也是一種打擊,加上腸梗阻治療需要頻繁的灌腸通便,于是加重了肛周損傷。另外,為了治療肺栓塞而必須使用的抗凝藥會使得出血難以自行停止。

肛腸科醫(yī)生會診后,考慮患者為肛裂及外痔導致的下 消化道出血 ,建議繼續(xù)予以紗布填塞局部壓迫止血、“ 酚磺乙胺 ”止血、“馬應(yīng)龍痔瘡膏”納肛,輔以禁食、營養(yǎng)支持等處理,暫停使用“低分子 肝素 鈉、 利伐沙班 ”抗凝,繼續(xù)觀察患者肛門出血情況。

那么,這種矛盾的治療又該如何抉擇呢?

03

一般來說,對于任意血栓高危因素的患者,應(yīng)停用直接口服抗凝藥,止血后日內(nèi)恢復給藥;無血栓高危因素的患者,48h內(nèi)恢復給藥,無需橋接低分子肝素。

因此,面對王大爺?shù)倪@種情況,首要任務(wù)還是止血,一方面避免更大量的失血性休克,另一方面在凝血功能異常時,繼續(xù)使用抗凝藥也需警惕顱內(nèi)出血的危險。

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那么肺栓塞就不管它的風險了嗎?當然不是,而是需要重新評估其風險,比如心臟彩超及雙下肢未見明顯血栓征象,且肺動脈的栓塞多為遠端小分支,可能是慢性的肺栓塞。加之氧合明顯改善,權(quán)衡利弊之下,才做出了以止血為首要目的的治療。

就在處理頻繁的痔瘡出血時,為了避免排便通過肛門對黏膜造成的損傷,還是需要禁食數(shù)日。

這個時候,家屬開始急躁了,“開始不是說大便通了,就可以讓我爸吃飯了嗎?現(xiàn)在又出現(xiàn)了痔瘡出血,又不能吃飯了。我爸從生病以后就沒吃什么東西,這樣下去可怎么行?!”

雖然醫(yī)生已經(jīng)告知給了家屬有適當予以 腸外營養(yǎng) 支持,但家屬還是忍不住要喂食。結(jié)果次日,王大爺在受到排便刺激后,原本稍稍愈合的肛裂傷口再次崩開出血,醫(yī)生只能無奈地重新填塞止血、換藥。

幸運的是,雖然治病過程挑戰(zhàn)重重,王大爺也算是度過了難關(guān)。

隨著痔瘡出血漸漸停止,老人也逐漸恢復了進食,而此時也可以放心使用口服抗凝藥,繼續(xù)鞏固肺栓塞的治療。

04

就在眾人以為王大爺?shù)牟∏樽呦蚝棉D(zhuǎn),可以計劃辦理出院手續(xù)之時,自入院后未再發(fā)熱的他,卻“不合時宜”地出現(xiàn)了發(fā)熱。

發(fā)熱時,熱峰還不算很高,始終都在38.5℃以下,并且王大爺沒有出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)等全身癥狀表現(xiàn),而且自入院后就開始為其使用抗生素,難道是還有未曾覆蓋的病原體嗎?

答案很快就在 尿培養(yǎng) 與痰液培養(yǎng)中揭曉了:結(jié)果顯示存在熱帶假絲酵母菌。

與細菌感染引起的發(fā)熱相比,真菌感染引起的發(fā)熱通常體溫上升幅度較小,多為中熱或低熱。對于王大爺來說,不論是吸入制劑還是靜脈使用激素藥物,都很容易造成真菌感染。

最后,醫(yī)生予以抗真菌治療后,王大爺?shù)捏w溫才回歸正常。最后,進食尚可,二便正常,在家人陪同下終于出院回家休養(yǎng)了。

通過這個病例,我想和大家聊的是,在臨床工作中,尤其是面對基礎(chǔ)疾病多、病情復雜的患者,有關(guān)治療措施可能會出現(xiàn)互相沖突的情況,到底要如何兼顧或是抉擇,就非??简炨t(yī)生的專業(yè)能力判斷了。

趨利避害,權(quán)衡得失,把最嚴重最突出的問題擺在首位,說起來容易做起來難??鼓幬镏委熀皖A(yù)防血栓性疾病的有效性早已得到證實,但是,它是一柄“雙刃劍”,一方面可以降低血栓事件發(fā)生的風險,另一方面則可能導致出血并發(fā)癥,甚至致命。

所以,我們要認識到臨床上不存在百分百安全的治療方案,任何事物都具有兩面性,在獲益的同時也可能面臨著一定的風險。

面對需要抗凝治療的患者,如果過分顧慮其出血風險,則可能會面臨缺血風險,嚴重的缺血事件同樣也可能會致命。

啟動或停止抗凝治療不是一件簡單的事,我們需要進行客觀綜合評估,還需加強醫(yī)患溝通才能做出有助于患者病情的臨床決策。

參考資料:

[1] Ca?amares-Orbís P,Lanas Arbeloa á.New Trends and Advances in Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding-Series II[J].J Clin Med.2021,10(14):3045.

責編|米子 阿泰

封面圖來源|視覺中國

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