一、案件概述
君審 二、爭議焦點 保險責任認定： "主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)"是否屬于合同約定的重大疾病范疇 保險公司拒賠理由的合法性與合同依據(jù) 理賠程序爭議： 保險公司是否履行了充分的核賠義務(wù) 拒賠決定是否符合保險法相關(guān)規(guī)定 三、訴訟策略 北京君審律師事務(wù)所夏越穎律師團隊采取以下維權(quán)方案： 證據(jù)收集： 完整調(diào)取當事人的住院病歷、手術(shù)記錄 收集保險合同及所有附屬文件 整理理賠申請及拒賠通知材料 法律分析： 研究保險合同關(guān)于重大疾病的定義條款 分析《保險法》關(guān)于理賠時限的規(guī)定 參照類似案例的裁判規(guī)則 訴訟方案： 主張手術(shù)符合重大疾病定義 要求保險公司履行賠付義務(wù) 同時主張保費豁免權(quán)益 四、案件結(jié)果 經(jīng)河北省南宮市人民法院調(diào)解，雙方達成如下協(xié)議： 保險公司支付保險金120,000元（超出原保險金額20%）； 豁免投保人自2024年7月11日起至交費期滿的剩余保費； 案件受理費由原告承擔。 五、案例啟示 對保險消費者的建議： （1）投保時應(yīng)重點關(guān)注保險責任范圍 （2）就醫(yī)時注意保存完整醫(yī)療記錄 （3）理賠受阻時應(yīng)及時尋求專業(yè)法律幫助 法律實務(wù)要點： （1）重大疾病認定應(yīng)以醫(yī)學診斷和合同約定為準 （2）調(diào)解可高效解決保險糾紛 （3）專業(yè)律師介入能爭取更優(yōu)解決方案 六、律師專業(yè)意見 夏越穎律師指出： "本案成功關(guān)鍵在于： 精準把握重大疾病定義 完整收集醫(yī)療證據(jù) 靈活運用調(diào)解機制 建議消費者遇到類似情況時，應(yīng)盡早咨詢專業(yè)保險律師。"
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