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當(dāng)下，T2DM管理理念正經(jīng)歷著深刻的迭代升級(jí)，這一變革有力地驅(qū)動(dòng)臨床實(shí)踐大步邁入全新的時(shí)代！

糖尿病，尤其是2型糖尿病（T2DM），已成為全球范圍內(nèi)威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著發(fā)病率的不斷攀升，其復(fù)雜的病理機(jī)制及引發(fā)的多種并發(fā)癥，如心血管疾病、腎臟疾病等，極大地加重了患者負(fù)擔(dān)與社會(huì)醫(yī)療成本。近年來(lái)，T2DM管理在理念和治療手段上歷經(jīng)深刻變革。從多因素驅(qū)動(dòng)下管理理念的迭代，到心腎結(jié)局導(dǎo)向與臨床實(shí)踐的深度融合，再到新型藥物如口服司美格魯肽為患者帶來(lái)全新希望，每一步都意義重大?；诖?，“醫(yī)學(xué)界”特別邀請(qǐng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科張翼教授和福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛(ài)醫(yī)院田建卿教授圍繞T2DM新的管理理念及其對(duì)臨床實(shí)踐的影響等話題進(jìn)行分享。

多重因素驅(qū)動(dòng)T2DM管理理念迭代

在談及哪些因素驅(qū)動(dòng)T2DM管理理念迭代升級(jí)時(shí)，田建卿教授向“醫(yī)學(xué)界”介紹，沉重的疾病負(fù)擔(dān)是推動(dòng)T2DM管理理念升級(jí)的重要因素。T2DM作為一種以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期糖代謝異常易引發(fā)血管病變，進(jìn)而誘發(fā)心血管疾病（CVD），是CVD的危險(xiǎn)因素。研究顯示，T2DM患者較非糖尿病患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高，且糖尿病合并心血管疾病會(huì)加重疾病負(fù)擔(dān)[1]。

張翼教授進(jìn)一步補(bǔ)充到，T2DM綜合管理理念基于大量循證證據(jù)而建立，據(jù)最新版IDF全球糖尿病地圖顯示，全球成人中約5.37億人患有糖尿病，2021年中國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.4億，居世界首位，預(yù)計(jì)2045年將增至1.74億[2]。此外，我國(guó)T2DM患者常合并超重/肥胖、血脂異常、高血壓等多重代謝因素紊亂[3]，增加了疾病管理難度。近年來(lái)，心腎代謝綜合征的概念逐漸被廣泛接受，強(qiáng)調(diào)心血管疾病、腎臟疾病和代謝性疾病之間的密切聯(lián)系和相互影響。這促使臨床醫(yī)生在管理T2DM時(shí)更注重心腎結(jié)局，采用多學(xué)科協(xié)同管理模式綜合考量多方面因素。因此，單純控制血糖難以滿足治療需求，需綜合管理并發(fā)癥以改善預(yù)后。

張翼教授談到，創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)也是驅(qū)動(dòng)T2DM管理理念升級(jí)的重要因素。近年來(lái)，新型降糖藥物如胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的心血管結(jié)局研究（CVOT）和腎臟結(jié)局研究（ROT）表明，它們不僅降糖效果良好，還能顯著改善糖尿病患者的心血管和腎臟預(yù)后。隨著SGLT2i和GLP-1RA等有明確心腎保護(hù)作用的新型降糖藥物臨床應(yīng)用拓展及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，有力推動(dòng)了T2DM患者心血管保護(hù)治療策略的臨床實(shí)踐，提升了治療需求的可及性。

心腎結(jié)局導(dǎo)向下，T2DM管理理念與臨床實(shí)踐深度融合

在多重因素的推動(dòng)下，T2DM管理理念發(fā)生了深刻轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變也體現(xiàn)在臨床實(shí)踐的各個(gè)方面。田建卿教授向醫(yī)學(xué)界介紹了目前臨床實(shí)踐中T2DM的管理現(xiàn)狀。他談到，以心腎結(jié)局為導(dǎo)向的T2DM綜合管理理念已深度融入臨床實(shí)踐，從最新版的指南中清晰可見(jiàn)。2024版《中國(guó)糖尿病防治指南》[4]對(duì)T2DM的一線治療策略作出重大更新，不再將二甲雙胍作為所有T2DM患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物，而是依據(jù)患者的心腎并發(fā)癥情況來(lái)選擇一線降糖藥物，明確指出伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者，應(yīng)選擇有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i，伴慢性腎?。–KD）的T2DM患者，則選擇有CKD獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA?！?025年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病管理指南》（ADA）指南同樣強(qiáng)調(diào)，對(duì)于合并CVD、心力衰竭（HF）或CKD的T2DM患者，治療方案應(yīng)優(yōu)先考慮具有心腎保護(hù)證據(jù)的降糖藥物，如SGLT2i和GLP-1RA[5]。

張翼教授也認(rèn)為該理念對(duì)臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義，主要體現(xiàn)在：

• 一是優(yōu)化治療策略，傳統(tǒng)T2DM管理以血糖控制為中心，但大量研究表明單純控糖對(duì)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)作用有限，如今這一理念促使醫(yī)生治療T2DM時(shí)，既關(guān)注血糖水平，又綜合考量心血管和腎臟保護(hù)，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案，對(duì)合并CVD或CKD的患者優(yōu)先選用具有心腎保護(hù)作用的降糖藥物；

• 二是提高治療效果，包括改善心血管預(yù)后與腎臟結(jié)局。多種研究證實(shí)，SGLT2i和GLP-1RA可顯著改善心血管和腎臟結(jié)局。EMPA-REG OUTCOME與CANVAS研究顯示，恩格列凈和卡格列凈可使T2DM患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低14%[1]；DAPA-CKD研究中，達(dá)格列凈使主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低39%[6]。此外，一項(xiàng)納入了8項(xiàng)GLP-1RA的CVOT研究薈萃分析表明，GLP-1RA可降低主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)14%[7]；FLOW研究顯示，GLP-1RA可降低T2DM合并CKD患者主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%[8]；

• 三是促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，打破學(xué)科壁壘，此理念強(qiáng)調(diào)心血管疾病、腎臟疾病和代謝性疾病間的緊密聯(lián)系，促使內(nèi)分泌科、心血管科、腎臟科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)多學(xué)科會(huì)診、聯(lián)合查房等形式加強(qiáng)協(xié)作，更全面評(píng)估患者病情并制定綜合治療方案；

• 四是提升患者生活質(zhì)量，通過(guò)綜合管理血糖、心血管和腎臟疾病，顯著降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還能減輕體重、降低血壓，改善整體健康狀況，新型降糖藥物安全性和耐受性良好，部分藥物（如GLP-1RA）注射頻率低，有助于提高患者治療依從性。

司美格魯肽片：多重代謝獲益的新選擇

田建卿教授及張翼教授均認(rèn)為，全球首個(gè)且目前唯一的口服司美格魯肽——司美格魯肽片的推廣應(yīng)用，將為患者帶來(lái)新的治療選擇。

GLP-1RA類藥物已明確具有顯著的心血管獲益，例如SUSTAIN 6研究[9]顯示，與安慰劑相比，司美格魯肽能顯著降低T2DM患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)，降幅達(dá)26%，且獲益不受年齡、性別、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和基線體重指數(shù)（BMI）等因素影響，總體安全性良好。但此前這類藥物僅有針劑形式，在一定程度上限制了患者使用便利性，臨床實(shí)踐中眾多患者詢問(wèn)有無(wú)口服制劑。司美格魯肽片的問(wèn)世滿足了部分患者對(duì)口服制劑的需求，其療效經(jīng)多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）充分證實(shí)。具體而言：

• 強(qiáng)效降糖：PIONEER 11研究表明，司美格魯肽片在中國(guó)人群中HbA1c達(dá)標(biāo)率高達(dá) 92.3%[10]。

• 綜合獲益：PIONEER系列研究為司美格魯肽片的多重獲益提供了有力證據(jù)。PIONEER 5研究[11]顯示，司美格魯肽片可顯著降低收縮壓，降幅最高達(dá)7mmHg，較安慰劑組更具優(yōu)勢(shì)。PIONEER 3研究[12]發(fā)現(xiàn)，司美格魯肽片聯(lián)合二甲雙胍（±磺脲類藥物）治療26周，能顯著改善血脂譜，有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白水平。此外，PIONEER 4研究[13]結(jié)果表明，在與二甲雙胍聯(lián)合治療時(shí)，司美格魯肽片較利拉魯肽可顯著降低體重，降幅最高達(dá)5.0kg。

• 心腎獲益：PIONEER 6研究[14]結(jié)果顯示，司美格魯肽片組（1591例）MACE發(fā)生率為3.8%，安慰劑組（1592例）為4.8%，司美格魯肽片組心血管死亡人數(shù)顯著低于安慰劑組（15例vs30例），表明司美格魯肽在心血管風(fēng)險(xiǎn)控制上非劣效于安慰劑，并在降低心血管死亡方面具有顯著獲益。此外，SOUL研究[15]也證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用口服司美格魯肽，可使伴有CVD或CKD的T2DM患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低14%。

張翼教授總結(jié)到，這些研究表明，司美格魯肽片作為全球首個(gè)且目前唯一的GLP-1RA口服制劑，具有強(qiáng)效降糖、降低體重、縮小腰圍、顯著降壓、調(diào)節(jié)空腹血脂譜等功效，全面助力改善T2DM患者多重代謝危險(xiǎn)因素，在中國(guó)人群中同樣具有多重代謝獲益，其推廣應(yīng)用豐富了常用口服降糖藥序列，為患者帶來(lái)綜合獲益。

小結(jié)

隨著T2DM管理理念的迭代升級(jí)，臨床實(shí)踐已從單純控糖轉(zhuǎn)向心腎結(jié)局導(dǎo)向的綜合管理。新型藥物如司美格魯肽片的出現(xiàn)，為患者帶來(lái)了多重代謝獲益的新選擇。其在強(qiáng)效降糖的同時(shí)，還能顯著降低體重、血壓，改善血脂譜，并在心血管和腎臟保護(hù)方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。這些特點(diǎn)使其成為優(yōu)化T2DM治療策略、提升患者生活質(zhì)量的重要工具，推動(dòng)了T2DM管理理念與臨床實(shí)踐的深度融合，為患者帶來(lái)了更多希望。展望未來(lái)，隨著T2DM管理領(lǐng)域研究的不斷深入，這種以患者為中心、注重綜合獲益的管理模式有望進(jìn)一步完善，為更多患者帶來(lái)福音。

專家簡(jiǎn)介

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張翼 教授

• 醫(yī)學(xué)博士 ，主任醫(yī)師，學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師

• 福建省泉州市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員

• 國(guó)家代謝性疾病臨床研究中心泉州分中心主任

• 福建醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

• 中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員

• 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病專委會(huì)委員

• 全國(guó)1型糖尿病聯(lián)盟專家成員

• 美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Joslin糖尿病中心訪問(wèn)學(xué)者

• 《中華糖尿病雜志》《中國(guó)醫(yī)師雜志》《國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志》等雜志通訊編委或?qū)徃鍖＜?，參編《?nèi)分泌代謝病學(xué)》等書4部

• 第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章20多篇，獲省、市科技進(jìn)步2項(xiàng)

專家簡(jiǎn)介

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田建卿 教授

• 福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛(ài)醫(yī)院內(nèi)分泌科
  

• 醫(yī)學(xué)博士，科室主任，副主任醫(yī)師
  

• 福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝病學(xué)分會(huì)常務(wù)理事；福建省基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)基層糖尿病防治專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)常務(wù)委員；廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌與代謝性疾病分會(huì)常務(wù)委員；廈門市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員，

  Annals of Translational Medicine Section editor (Endocrine)

  、現(xiàn)代藥物與臨床、糖尿病之友、醫(yī)師在線等雜志編委
  

• 主編《內(nèi)分泌那些事兒》《不該只有醫(yī)生知道》《內(nèi)分泌疾病診治與病例分析》《小故事大健康——話說(shuō)糖尿病》等

參考文獻(xiàn)：

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