來源：丁香護士 （轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)）
近日，筆者在的文末，看到同行分享的 2 起給藥差錯案例：
護士是患者治療的最后執(zhí)行者，一旦發(fā)生任何差錯，往往脫不了干系。
今天，我們一起來看一則腸內(nèi)營養(yǎng)液誤入靜脈通路的真實案例。雖然該不良事件發(fā)生在十年前，但由于臨床上營養(yǎng)液與靜脈輸液時常掛在一個輸液架上，同樣的事可能再次發(fā)生，需要引以為戒。
案例回顧
患者，男性，62 歲。入院診斷：胃癌、高血壓病。
在完善相關(guān)檢查后，患者做了腹腔鏡探查＋開放胃癌根治術(shù)。術(shù)后留置了 5 根導(dǎo)管，包括：深靜脈導(dǎo)管 1 根，鼻腸管 1 根，腹腔引流管 2 根，再加 1 根留置導(dǎo)尿管。
術(shù)后第 4 天，醫(yī)囑予以瑞素營養(yǎng)液 250 mL＋0.9% 氯化鈉注射液 250 mL 混合鼻飼。護士 A 按醫(yī)囑將營養(yǎng)液混合配置在三升袋內(nèi)，貼上輸液卡片，后將配置好的營養(yǎng)液放置在化藥臺備用。
數(shù)分鐘后，患者輸液結(jié)束。護士B 從化藥室拿了配制好的營養(yǎng)液，在核對了床號、姓名后接到了頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，調(diào)好滴速后緩慢滴注。
約 5 min 后（估計輸注量為 7 mL 左右），患者出現(xiàn)了寒顫發(fā)抖、呼吸急促等癥狀。護士發(fā)現(xiàn)后，立即停止輸注，回抽導(dǎo)管內(nèi)的營養(yǎng)液和部分回血，同時立即呼叫醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予面罩吸氧 8L/min，甲強龍 40 mg 靜脈注射，并請 ICU 醫(yī)生會診。
后續(xù)考慮患者為腸內(nèi)營養(yǎng)液注入性所致肺栓塞，立即行氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入 ICU。
潛在風(fēng)險
自上世紀 70 年代，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）開始廣泛應(yīng)用于臨床，特別是顱腦損傷后不能主動進食者，鼻胃管或鼻腸管喂食是其主要方式，取得良好臨床效果。
隨之而來的也發(fā)現(xiàn)了因 EN 帶來的并發(fā)癥，主要是胃腸道癥狀，如腹瀉、腹脹、嘔吐、消化不良等，也可能因腸內(nèi)營養(yǎng)液污染出現(xiàn)感染等問題。
從 80 年代起，國外開始出現(xiàn)有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)液錯位輸注引起相關(guān)并發(fā)癥的文獻報道，但國內(nèi)鮮有將腸內(nèi)營養(yǎng)液錯位輸入報道。
據(jù)相關(guān)文獻報道，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）富含異種蛋白、脂肪微粒、纖維素等，分子量大，不易通過毛細血管，錯位靜脈輸入可出現(xiàn)高熱、過敏反應(yīng)甚或休克，是違反操作規(guī)程而引起的嚴重并發(fā)癥。
一旦發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)液錯位輸入靜脈通道，治療措施包括：
1. 應(yīng)用氫化可的松；
2. 可應(yīng)用尿激酶 100 萬單位試圖溶解血液中可能存在的蛋白微粒等；
3. 應(yīng)用 CRRT 清除血液中的雜質(zhì)或炎性因子；
4. 抗菌素預(yù)防感染。
原因分析
直接原因
查對制度執(zhí)行失效：未嚴格執(zhí)行「三查七對」，尤其是未確認輸注途徑（腸內(nèi)/靜脈）。
包裝設(shè)計缺陷：缺乏專用腸內(nèi)營養(yǎng)袋，腸內(nèi)營養(yǎng)液與靜脈輸液包裝均為輸液用的三升袋，無醒目標識區(qū)分。
操作流程漏洞：缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管路，或未規(guī)范使用腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注管路（如無紫色接頭或標簽）。
系統(tǒng)原因
培訓(xùn)不足：對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的風(fēng)險培訓(xùn)未常態(tài)化，低年資護士缺乏警惕性。
環(huán)境因素：工作繁忙時段人力不足，導(dǎo)致核對流程被壓縮。
管理缺失：沒有制定腸內(nèi)營養(yǎng)治療標準化操作流程。未強制要求腸內(nèi)營養(yǎng)通路與靜脈通路分區(qū)域固定。
改進措施
流程優(yōu)化
標準化標識管理：所有腸內(nèi)營養(yǎng)液粘貼紅色標識「腸內(nèi)營養(yǎng)輸注」，并在輸注管路上標注「注意！禁止用于靜脈輸液！」；
配備專用腸內(nèi)營養(yǎng)注射泵及輸液器：腸內(nèi)營養(yǎng)管路使用紫色接頭（國際通用標準）；
分區(qū)固定原則：若患者靜脈輸液與腸內(nèi)營養(yǎng)治療需要同時進行，必須區(qū)分不同輸液桿，并將輸液桿分別置于患者左右兩側(cè)。無法分側(cè)時需明確標注懸掛牌。
制度強化
電子化輔助：引入掃碼核對系統(tǒng)，掃描患者腕帶、營養(yǎng)液條碼及通路接口條碼，系統(tǒng)自動匹配報警。
培訓(xùn)與文化建設(shè)
情景模擬訓(xùn)練：每年開展「腸內(nèi)營養(yǎng)誤接」應(yīng)急演練，強化「STOP 原則」（存疑即停）；
警示教育：將該事件制作成案例視頻，納入新護士崗前培訓(xùn)。
護理安全無小事，需以系統(tǒng)思維持續(xù)改進。該事件暴露了操作流程和管理體系中的多重漏洞。通過「技術(shù)防錯+流程再造+文化強化」的綜合策略，可從根本上降低誤接風(fēng)險。
參考文獻
1. 王春英等，主編. 護理安全管理：不良事件案例分析. 杭州：浙江?學(xué)出版社，2020.8
2. 曹一波，馬晶侯，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)液錯位輸入靜脈 1 例. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（1）.
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