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優(yōu)化臂叢神經(jīng)阻滯：肌間溝入路與膈神經(jīng)保護

作者：巫志國

作者單位：江西省萍鄉(xiāng)市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，武功山中大道8號；萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科；

郵政編碼337055；電子郵箱：12850463@qq.com

病例簡介

33歲女性患者，因晚期腎功能衰竭行一側(cè)上肢人工血管內(nèi)瘺手術(shù)。她有長期的高血壓病史，并已接受血液透析治療。術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)右胸乳糜胸。在手術(shù)中，麻醉醫(yī)生為她實施了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，使用了2%利多卡因5毫升，0.75%羅派卡因5毫升以及生理鹽水5毫升的混合麻醉劑。

當(dāng)麻醉開始發(fā)揮作用，上肢出現(xiàn)麻木感的同時，覺呼吸困難，即而強迫端坐體位，血氧飽和度下降至90%，血壓也升高至160/95mmHg。體格檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)的呼吸音明顯減弱，但并未聽到明顯的肺部啰音。

面對這種情況，我們不禁要問：患者是否出現(xiàn)了膈神經(jīng)阻滯？還是頸交感神經(jīng)阻滯，進而引發(fā)了心力衰竭？或者是氣胸？局麻藥的毒性反應(yīng)？喉返神經(jīng)阻滯？

為了做出準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷，我們需要進行哪些床旁檢查和評估呢？

通過這個案例，引出我們今天的課程。優(yōu)化臂叢神經(jīng)阻滯：肌間溝入路與膈神經(jīng)保護。我們將對臂叢神經(jīng)阻滯與膈神經(jīng)麻痹發(fā)生的原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、防治措施等內(nèi)容有一個更為清晰的認(rèn)識。案例的分析在課程的最后和大家分享。

第一部分：文獻回顧

臂叢神經(jīng)阻滯后不可忽視的并發(fā)癥——膈肌麻痹。

1、早在1913年，就有肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌麻痹的報道：雖然當(dāng)時的觀點普遍認(rèn)為膈肌麻痹是罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，但有一位學(xué)者通過一個實驗發(fā)現(xiàn)，17例實施臂叢神經(jīng)阻滯的患者有15例在X線透視下發(fā)現(xiàn)阻滯側(cè)橫膈抬高，出現(xiàn)了膈肌麻痹，從那以后麻醉醫(yī)師們慢慢開始認(rèn)識到臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌麻痹并不少見。

2、1991年，一篇被廣泛引用的文章報道了驚人的100%發(fā)生率，這是個讓人非常意外的數(shù)據(jù)。研究者采用了34～52mL加入了腎上腺素和碳酸氫鈉的1.5%甲哌卡因，給13例接受肩部手術(shù)患者實施肌間溝人路臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果所有患者出現(xiàn)膈肌麻痹。當(dāng)然讀者也應(yīng)當(dāng)注意到該研究者采用的局麻藥物劑量也是達到了驚人的34～52mL，這可能是造成肌間溝人路阻滯100%發(fā)生膈肌麻痹的根源。

3、很多醫(yī)師認(rèn)為發(fā)生膈肌麻痹也并無大礙，等局麻藥物被代謝掉，作用逐漸消退，就會恢復(fù)。確實，大部分膈肌麻痹隨著局麻藥物失效而恢復(fù)，但也有部分患者會發(fā)生持續(xù)性的膈肌麻痹。

4、有學(xué)者隨訪了2046例接受肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的病例，有9例發(fā)生持續(xù)性膈肌麻痹，并且發(fā)現(xiàn)有頸椎病的患者持續(xù)性膈肌麻痹發(fā)生率更高。

5、還有研究發(fā)現(xiàn)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后持續(xù)性膈肌麻痹發(fā)生率約為1%；并且發(fā)現(xiàn)一個有意思的現(xiàn)象：用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的患者中，17%的病例除了引出臂叢神經(jīng)支配肌肉運動，還能引出同側(cè)膈肌的活動，觀察到腹部規(guī)律性活動。

6、1998年的一個研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，膈肌麻痹發(fā)生率約為50%。其原因就在于膈神經(jīng)的變異——副膈神經(jīng)的存在。

7、1999年有學(xué)者考慮到是不是局麻藥物劑量過大造成了肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌麻痹高達100%發(fā)生率。于是將局麻藥物1.5%甲哌卡因劑量減少到20mL，并設(shè)置了40mL局麻藥物的對照組，很可惜，此舉并沒能減少膈肌麻痹的發(fā)生。

8、有學(xué)者將局麻藥物減少到0.75%羅哌卡因10mL，并發(fā)現(xiàn)采用超聲引導(dǎo)做肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯膈肌麻痹發(fā)生率僅有13%，而采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)膈肌麻痹發(fā)生率高達93%。該學(xué)者由此提出采用超聲引導(dǎo)并降低局麻藥物劑量至10mL，可以有效減少肌間溝人路臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌麻痹的發(fā)生。這位作者還對比了，鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)引起膈肌麻痹發(fā)生率的差異；結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)阻滯后膈肌麻痹發(fā)生率為0，而神經(jīng)刺激器引導(dǎo)阻滯后膈肌麻痹發(fā)生率為53%。

9、有學(xué)者做過更少劑量的嘗試，發(fā)現(xiàn)5ml局麻藥比10ml有更低膈肌麻痹的發(fā)生。

10、還有學(xué)者研究在肌間溝部位，將局麻藥物注射在臂叢神經(jīng)與前斜角肌之間同注射在臂叢神經(jīng)與中斜角肌之間比較膈肌麻痹發(fā)生率，分別注射了1%羅哌卡因15ml，結(jié)果表明注射部位不同并沒有改變膈肌麻痹的發(fā)生率。這也提示：相對于局麻藥物的注射劑量，注射部位的影響相對較小。

11、也有學(xué)者提出在筋膜外進行肌間溝人路臂叢神經(jīng)阻滯。做法是將20mL 0.5%布比卡因注射在臂叢神經(jīng)后方4mm處（通常注射在中斜角肌內(nèi)）。這樣可以大大減少膈肌麻痹發(fā)生率。

第二部分：超聲解剖與膈神經(jīng)阻滯的防治

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（Interscalene Brachial Plexus Block, ISB）是一種在頸部臂叢神經(jīng)根或干水平進行的阻滯技術(shù)，用于肩部和上臂手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于解剖學(xué)的鄰近性，這種阻滯有時會引起膈神經(jīng)和胸交感神經(jīng)阻滯，從而產(chǎn)生一些特定的臨床表現(xiàn)。

圖1：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的超聲解剖

膈神經(jīng)阻滯是一種治療頑固性呃逆，膈肌痙攣的麻醉技術(shù)，尤其適用于藥物治療無效的情況下。使用0.25～0.5%的羅派卡因2～3ml即可完成阻滯。在進行臂叢神經(jīng)麻醉時，膈神經(jīng)阻滯是一個需要特別注意的并發(fā)癥，常常表現(xiàn)為：呼吸困難。

膈神經(jīng)主要由C4、C3、C5脊神經(jīng)前支組成，形成于于胸鎖乳突肌深面和前斜角肌外側(cè)緣，沿著前斜角肌前面幾乎垂直下行，向下穿行鎖骨下動靜脈間隙進入胸腔。膈神經(jīng)接受頸交感和胸交感神經(jīng)纖維，支配同側(cè)膈肌的運動，同時也分布感覺纖維于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。

肌間溝臂叢神經(jīng)主要由C5、C6、C7脊神經(jīng)前支組成，負(fù)責(zé)上肢的運動和感覺。膈神經(jīng)與C5神經(jīng)根尤為接近，因為他們在頸部的前斜角肌附近形成并開始他們的行程。超聲引導(dǎo)增加了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，使其更為普及，并減少了局麻藥的用量。盡管嘗試了一些技術(shù)改進來減少并發(fā)癥，但膈神經(jīng)阻滯引起的同側(cè)膈肌麻痹仍是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯最常見的并發(fā)癥。

圖2：臂叢神經(jīng)在C6水平橫斷面解剖示意圖

圖3：臂叢神經(jīng)和周圍組織的解剖實體圖

如圖所示：臂叢神經(jīng)在頸6水平橫斷面緊鄰膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)。在這例標(biāo)本中，我們可以看到膈神經(jīng)有多細(xì)，從椎間孔發(fā)出時兩者幾乎是并排的。

頸部的筋膜分為淺層和深層，深層又進一步分為三個層次：淺層、中層和深層。

1.頸深筋膜淺層：也稱為封套筋膜，它圍繞整個頸部，包繞斜方肌和胸鎖乳突肌，形成兩肌的鞘。

2.頸深筋膜中層：也稱為氣管前筋膜或內(nèi)臟筋膜。它包繞頸部器官，如喉、氣管、咽、食管和甲狀腺等。

3.頸深筋膜深層：也稱為椎前筋膜，覆蓋于頸深肌群表面，兩側(cè)覆蓋前、中斜角肌。其深面有頸交感干、膈神經(jīng)、臂叢和鎖骨下動脈等結(jié)構(gòu) 。頸動脈鞘是由頸深筋膜形成，它包繞頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。

在筋膜層面上，臂叢神經(jīng)和迷走神經(jīng)都與頸深筋膜深層有關(guān)，而膈神經(jīng)則與深層和中層筋膜有關(guān)。頸部交感神經(jīng)則與中層筋膜關(guān)系密切。

當(dāng)局麻藥注射到肌間溝時，可通過頸部深筋膜層的連通關(guān)系擴散，導(dǎo)致膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)亦被阻滯。若藥液經(jīng)過深筋膜間隙從椎間孔擴散至椎管內(nèi)則可產(chǎn)生全脊髓麻醉和高位硬膜外麻醉。

一、單側(cè)膈神經(jīng)阻滯的影響

膈肌是主要的呼吸肌，負(fù)責(zé)80%的吸氣功能。單側(cè)膈神經(jīng)阻滯會導(dǎo)致吸氣量減少30%，肺活量減少35～50%。單側(cè)膈肌麻痹通常不會導(dǎo)致明顯的呼吸困難，因為對側(cè)膈肌以及肋間肌和胸鎖乳突肌可以代償性地增加活動來維持肺功能。

然而，如果患者有呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD），或者膈神經(jīng)本身存在問題，單側(cè)膈神經(jīng)阻滯可能會加劇呼吸功能障礙。

二、雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯的影響

雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯則顯著影響肺功能，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，低氧血癥。輔助呼吸機動用。罕見的臨床表現(xiàn)有支氣管喘鳴。因為兩側(cè)膈肌都受到影響，無法進行有效通氣。這種情況需要緊急處理，可能需要機械通氣支持。

三、頸交感神經(jīng)阻滯

局麻藥的擴散可能會超出預(yù)期范圍，影響到附近的交感神經(jīng)鏈。這是因為星狀神經(jīng)節(jié)（交感神經(jīng)節(jié)之一），位于C7至T1椎體水平，緊鄰臂叢神經(jīng)。其毗鄰結(jié)構(gòu)包括：前方為頸動脈鞘，內(nèi)側(cè)為頸長肌，后內(nèi)側(cè)為椎間孔和喉返神經(jīng)，外側(cè)為前斜角肌及膈神經(jīng)，前外側(cè)為頭臂靜脈和甲狀頸干，下方是肺尖和胸膜頂。因此，藥物有可能通過解剖間隙擴散至交感神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致胸交感神經(jīng)阻滯。

圖4：星狀神經(jīng)節(jié)超聲掃描定位

1、Horner綜合征：這是胸交感神經(jīng)阻滯的最典型表現(xiàn)，包括瞳孔縮小（縮小的瞳孔）、眼瞼下垂（下垂的上眼瞼）和眼球內(nèi)陷（眼球后縮），有時還會出現(xiàn)面部無汗（面部缺失出汗）。

2、血管收縮變化：由于交感神經(jīng)的抑制，患者可能會出現(xiàn)阻滯側(cè)上肢血管的擴張，導(dǎo)致皮膚溫度升高，臉部潮紅，鼻塞。

3、血壓變化：交感神經(jīng)的廣泛阻滯可能會影響到血壓的調(diào)節(jié)導(dǎo)致血壓下降，心率減慢。如患者本身就有心血管疾病，可能會加劇心力衰竭的癥狀。

四、喉返神經(jīng)阻滯

喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的一個重要分支，主要負(fù)責(zé)控制聲帶的運動。喉返神經(jīng)分為左右兩側(cè)，右側(cè)喉返神經(jīng)從右迷走神經(jīng)發(fā)出后，繞過右鎖骨下動脈返回向上；左側(cè)喉返神經(jīng)則從左迷走神經(jīng)發(fā)出后，勾繞主動脈弓返回至頸部。

喉返神經(jīng)的位置與肌間溝、鎖骨上臂叢神經(jīng)相近，且在頸部有交叉和環(huán)繞的解剖特點，因此在進行區(qū)域阻滯的時候，藥物擴散到頸總動脈鞘內(nèi)，使之受到影響。

五、預(yù)防措施

在進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，為了減少膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，可以采取以下技巧：

1、使用超聲引導(dǎo)技術(shù)：操作者在熟悉解剖結(jié)構(gòu)的前提下，超聲引導(dǎo)可以幫助精確地定位臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)，避免藥物誤注入膈神經(jīng)，減少膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險。

2、精確的穿刺技術(shù)：穿刺時，應(yīng)確保穿刺針位于前斜角肌和中斜角肌之間的肌間溝內(nèi)，避免穿刺到前斜角肌表面，以減少對膈神經(jīng)影響。我們科目前常采用A、B、C三針法（如圖所示），C點注射藥物尤其容易導(dǎo)致膈神經(jīng)阻滯。外院常采用一針注射法（D點，C5和C6神經(jīng)根之間的鞘內(nèi)無神經(jīng)區(qū)域）。三針注射法與一針注射相比，并未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。多點注射對于臂叢阻滯是不需要的，而且應(yīng)當(dāng)避免，因為這樣做只會增加并發(fā)癥的風(fēng)險。

圖5：三針法和一針法臂叢神經(jīng)阻滯

3、限制局麻藥物的容量：減少局麻藥物的注射量可以降低藥物擴散到膈神經(jīng)的風(fēng)險。建議使用較低容量的局麻藥物，如5～10ml，不超過15毫升，以降低膈神經(jīng)、頸交感、喉返神經(jīng)阻滯的風(fēng)險。2016年一項研究提示，MRI顯像下，20ml容量導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹的風(fēng)險增加2倍。

4、選擇合適的藥物濃度：使用較低濃度（低于0.3%）的局麻藥物可能有助于減少對膈神經(jīng)的阻滯效果，同時保持對目標(biāo)神經(jīng)的麻醉效果。

5、避免雙側(cè)同時阻滯：實施單側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，避免雙側(cè)同時阻滯，以減少對呼吸功能的影響。

6、注意患者的體位：在進行神經(jīng)阻滯時，應(yīng)注意患者的體位，避免因體位不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)受壓或損傷。

7、使用神經(jīng)刺激器：神經(jīng)刺激器可以幫助確認(rèn)神經(jīng)的位置，避免針尖過深或位置不準(zhǔn)確，減少對膈神經(jīng)的損傷風(fēng)險。

8、避免使用可能具有神經(jīng)毒性的佐劑：盡量避免添加可能具有神經(jīng)毒性的佐劑，如腎上腺素、可樂定、右美托咪定、地塞米松等，因為它們可能增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

9、保留膈神經(jīng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)（臂叢遠端神經(jīng)阻滯）。當(dāng)患者無法耐受用力肺活量下降超過20%，可選擇肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯用于肩部鎮(zhèn)痛。肘關(guān)節(jié)以遠的部位手術(shù)，可選擇腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯。若病情允許，全身麻醉氣管插管完成手術(shù)亦可考慮，從而完全避免發(fā)生膈神經(jīng)阻滯。對于有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)更加謹(jǐn)慎，可能需要考慮其他麻醉方法。

圖6：肩胛上神經(jīng)阻滯

10、加強監(jiān)護：在阻滯過程中及阻滯后，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，特別是呼吸功能，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的呼吸困難或通氣功能下降。

11、嚴(yán)格適應(yīng)癥，以下情況禁忌實施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：已經(jīng)存在膈神經(jīng)損傷或麻痹、肺儲備較差如有氣胸/COPD/肺毀損、對側(cè)肺葉切除手術(shù)史。

六、處理措施：

1、監(jiān)測患者的呼吸功能和氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸功能障礙。如果出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即給予氧氣治療，并評估是否需要進一步的呼吸支持。

2、對于嚴(yán)重的雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯，可能需要進行氣管插管和機械通氣。

3、維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時給予血管活性藥物。

4、監(jiān)測患者的意識水平和生命體征，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

第三部分：膈神經(jīng)局部解剖再析，膈肌麻痹的診斷。

一、膈神經(jīng)局部解剖的細(xì)節(jié)分析

說了這么多技巧，一個殘酷的現(xiàn)實仍然擺在我們面前。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，無論使用何種技巧，仍不能完全避免膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生！

這是為什么呢？

膈神經(jīng)主要起源于第4頸神經(jīng)，但在人類中也受到第5和第3頸神經(jīng)（C3～C5）的貢獻。肌間溝臂叢則是由頸5、6、7脊神經(jīng)前支組成，兩者的解剖結(jié)構(gòu)都有重疊的來源部分，那就是C5脊神經(jīng)前支。臂叢麻醉必然會伴有C5的阻滯，那就意味著也會伴有部分膈神經(jīng)的阻滯。

另外，第5頸神經(jīng)的貢獻可能來自于副膈神經(jīng)。副膈神經(jīng)起自第5和第6頸神經(jīng)根。副膈神經(jīng)存在的概率48%～72%，其存在于肌間溝內(nèi)，甚至由臂叢神經(jīng)本身分支形成。這一解剖的變異也是造成鎖骨上和鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)生膈肌麻痹的主要原因。

臂叢神經(jīng)發(fā)出胸長神經(jīng)支配前鋸肌，肩胛背神經(jīng)支配斜方肌，鎖骨下神經(jīng)支配鎖骨下肌，胸外側(cè)神經(jīng)支配胸大肌，胸內(nèi)測神經(jīng)支配胸小肌。以上肌肉均為輔助呼吸肌，在深呼吸或運動時起重要作用。前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌在呼吸運動的過程中扮演了主要角色，而不是輔助作用，它們的神經(jīng)支配亦來源于部分或全部臂叢神經(jīng)。在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的過程中，上述神經(jīng)不可避免的會被局麻藥阻斷從而進一步加劇了呼吸抑制作用。

表1 臂叢神經(jīng)與呼吸肌的解剖和生理關(guān)系

二、診斷膈肌麻痹的方法

1、跨膈壓測定

跨膈壓測定是膈肌麻痹診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以反映膈肌收縮功能是否正常。如果跨隔壓降低則提示膈肌功能異常，有膈肌麻痹的現(xiàn)象。

2、膈肌電生理檢查

膈肌電生理檢查是膈肌麻痹較為可靠、有效的輔助診斷方法，常用的是肌電圖和膈神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查。出現(xiàn)肌電和神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷的情況則提示有膈肌麻痹。

3、胸部X線檢查或胸部CT檢查

胸部X線檢查或胸部CT檢查是一種簡單方便、無創(chuàng)的膈肌麻痹檢查方法，檢查時可發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)膈肌上抬。例如：閉口強迫吸氣，會導(dǎo)致麻痹側(cè)（因胸腔負(fù)壓吸引）膈肌反常升高，而健康側(cè)（形成胸腔吸氣負(fù)壓）則向下移動。

4、血氣分析

通過采動脈血液進行血氣分析，當(dāng)出現(xiàn)膈肌麻痹時，會出現(xiàn)氧分壓明顯降低及二氧化碳分壓增高。

5、膈肌麻痹最好由超聲檢查證實，可作為首選方法。M型超聲分別對平靜呼吸和深呼吸狀態(tài)下的膈肌活動度進行測量，亦可對兩側(cè)膈肌活動度進行對比以確定是否存在一側(cè)膈肌麻痹。超聲表現(xiàn)：患側(cè)膈肌的正常舒縮運動消失，呈無運動狀態(tài)或撲動，不同程度向胸腔膨升。

M超膈肌移動度測量方法：受檢著取半臥位，上身傾斜30度，腋前線和鎖骨中線之間的低位肋骨下緣（從肚臍向右側(cè)肋骨下緣滑過去）。探頭選擇低頻3.5～5MHZ（腹部探頭即可，探頭mark朝向外下方）。主要是測量膈肌后部運動，一般需要探見最大腎雙極，或者以膽囊來定位膈肌。要盡量先用B型超聲選擇運動幅度最大的膈肌后再轉(zhuǎn)為M型超聲測量。以肝臟或者脾臟作為聲窗，超聲探頭應(yīng)盡量垂直于膈肌穹窿。膈肌在圖像上被識別為一條覆蓋肝臟或者脾臟的一條亮線。M型模式對膈肌活動度進行量化，建議將掃描速度調(diào)整為10mm/s左右，以期在一副圖像中至少獲得三個呼吸循環(huán)，為減少測量誤差，膈肌偏移的評估通過測量三個連續(xù)的呼吸周期，取其平均值來進行計算。

圖7：M超膈肌移動度測量方法

應(yīng)分別對左右兩側(cè)平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌活動度進行評估。對于左側(cè)膈頂，則將探頭置于腋前線和腋中線之間肋下或低肋間的位置。這種位置的選擇是基于手術(shù)后胸管等的影響。將其分別向中間、頭側(cè)、背側(cè)方向引導(dǎo)，使超聲波束盡可能以接近90度的方式達到左半膈頂?shù)暮蟛?。隨后切換至M模式。吸氣時候下移靠近探頭，M超顯示向上的軌跡，呼氣時相反。

測量膈肌移動度主要是測量其后部運動。膈肌不同部位的移動度存在差異：中、后部膈肌移動度大于前部?；颊咂脚P位時膈肌后部移動度大于前部。由于膈肌穹窿后部半徑較前部小，其產(chǎn)生的較大Pd梯度需要較大的膈肌收縮力，故膈肌的移動度也相應(yīng)增加。膈肌的膈腳部完全受膈神經(jīng)支配且主要引起膈肌后部的運動。

膈肌運動幅度的正常值：正常膈肌運動呈非均一性，左膈葉平均上下運動的幅度為3.15cm，右側(cè)為2.75cm。

表2 成人膈肌運動幅度正常值和病理值（mm）

平靜呼吸的時候，膈肌的移動度一般為1.8～2cm，小于1cm提示膈肌功能不良。膈肌功能失調(diào)被定義為平靜呼吸時膈肌偏移曲線小于10mm（女性9mm）或呈陰性。這個臨界值已經(jīng)在不同的患者上得到驗證。深呼吸時膈肌偏移曲線小于18mm（女性16mm）；用力呼吸時膈肌偏移曲線小于47mm（女性37mm）。

病理狀態(tài)下，由于膈肌的運動幅度較小，故左側(cè)和右側(cè)膈肌的運動均需被精確測量，而測定兩側(cè)，相對于左側(cè)膈肌移動度，超聲能更直觀地測量右側(cè)膈肌移動度。

膈肌收縮速度：M超可顯示膈肌的收縮速度、吸氣時間和呼吸周期時間（膈肌收縮速度=膈肌移動度/吸氣時間）。研究顯示，膈肌收縮速度與膈肌的肌力有關(guān)，健康人平靜呼吸時膈肌收縮速度（1.3±0.4）cm/s，且無性別差異。

短而快的用力鼻吸氣動作有助于準(zhǔn)確評估膈肌肌力，在自主鼻吸氣動作下，膈肌收縮速度較平靜呼吸時增加了近6倍速度(10.41比1.52；單位cm/s）。

第四部分：病例解析

現(xiàn)在，我們回到最初的那份病例。有的醫(yī)生認(rèn)為是心衰后呼吸困難，血壓增高。有的醫(yī)生說是膈神經(jīng)阻滯后呼吸困難，這兩者誰是始作俑者，傻傻地分不清辨不明。當(dāng)時只是對癥處理后將患者送回SICU。

鑒別診斷：

1、癥狀和體征不同：頸交感阻滯伴有Horner綜合癥（典型表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部汗閉）、血壓下降、心率減慢。左心衰時伴有肺部啰音，頸靜脈怒張，甚至咳嗽，粉紅色泡沫樣痰。單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳和誤吸。雙側(cè)阻滯會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息。而膈神經(jīng)阻滯則主要表現(xiàn)為呼吸困難，端坐呼吸，并無上述癥狀。

2、請急診超聲床旁評估心功能和膈肌運動狀態(tài)。經(jīng)胸彩超心功能評估（左心室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度、各房室大小、心肌整體收縮狀態(tài)有無彌漫性減弱等），以客觀評定有無心力衰竭。M超評估一側(cè)膈肌運動功能。從而確定是否存在阻滯側(cè)膈肌麻痹，進而明確診斷。

第五部分：小結(jié)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯必定會伴有膈神經(jīng)的部分/全部阻滯。鎖骨上和鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯亦不能完全幸免。如果患者不能耐受用力肺活量下降大于20%，應(yīng)選擇其它替代麻醉方案。