【案情回顧】2022年6月26日，參保人黃某在景區(qū)被急速行駛的車輛撞倒，黃某雙腿骨折，送醫(yī)救治。肇事者后續(xù)被司法機關采取刑事強制措施。到2023年8月，刑事案件移交檢察院審查起訴，相關民事賠償案件在法院審理。在費用支付上，黃某后續(xù)治療需要高額費用，但肇事者明確表示無力墊付。于是，黃某向當?shù)亟?jīng)辦機構申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。當?shù)亟?jīng)辦機構認為，黃某無法提供法院生效的中止執(zhí)行的裁定等文書，不能有效證明第三人不支付，不同意先行支付。
那么，在該案中經(jīng)辦機構的做法是否合理？根據(jù)《社會保險法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。因此，經(jīng)過當?shù)?a class="keyword-search" >醫(yī)保部門商討后，案件中黃某的先行支付請求最終得以同意。
2011年，人社部制定發(fā)布了《社會保險基金先行支付暫行辦法》，對先行支付制度進行了細化。不過，基層反映，醫(yī)保先行支付制度在實踐中存在落地難問題，難以起到保障參保人及時獲得救助的立法本意。具體表現(xiàn)在：
一、先行支付啟動條件不明確。《社會保險法》《社會保險基金先行支付暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等對于“第三人不支付”和“無法確定第三人”的具體情形，均未作詳細規(guī)定，對于如何認定上述情形也缺少明確指引。有的地區(qū)要求參保人員提供司法機關出具的中止執(zhí)行裁定文書方可證明第三人不支付，參保人需要經(jīng)過民事訴訟一審二審和強制執(zhí)行程序，時間周期在兩三年以上，先行支付制度沒有起到及時保障參保人獲得救助的作用。
二、先行支付條款適用難滋生騙保風險。實踐中，因外傷入院的病人，如果如實陳述存在機動車交通事故、他人打傷等第三人侵權的情況，將會被醫(yī)療機構拒絕使用醫(yī)療保險基金，只能選擇自費。參保人員及其家屬墊付醫(yī)療費用后，往往要經(jīng)過曠日持久的訴訟才能得到相應的賠償，甚至很多贏了官司卻無可供執(zhí)行的財產(chǎn)。因此，參保人員及其家屬為求及時獲得就醫(yī)保障、降低獲賠的不確定風險，往往會選擇隱瞞致傷真相，從而可能構成騙保，此類案件近年各地多有通報。
三、醫(yī)療保險先行支付申請路徑不暢通。目前國家層面對于醫(yī)保先行支付沒有出臺具體實施細則或經(jīng)辦規(guī)程，對申請的情形、材料、時限、申請途徑等方面，經(jīng)辦上沒有統(tǒng)一和明確的操作指南。實踐中，一般是參保人員先行墊付醫(yī)藥費，出院后再憑第三人不支付等證明材料到經(jīng)辦窗口提出申請，審核通過后再支付。醫(yī)療保險“先行支付”變成了“審核后付”，違背了該項制度設置時以人為本、保障救治的本意。
四、醫(yī)療機構外傷核查文書不規(guī)范，權利義務告知不充分。各醫(yī)療機構核實記錄外傷病人住院的制式文書沒有統(tǒng)一規(guī)范，一般是各醫(yī)療機構自行設置，往往不能全面、規(guī)范告知參保人隱瞞事實套取醫(yī)?；饘⒊袚淌仑熑蔚膰乐睾蠊?，普通群眾對此類案件的嚴重性質和后果缺乏準確的預期。
五、先行支付追償處理不明確。由于沒有實施細則或經(jīng)辦規(guī)程，對于先行支付后如何追償、需要追償?shù)绞裁闯潭?、追償不到如何處理賬務、追償投入成本和追償金額關系等方面沒有詳細標準，經(jīng)辦機構普遍認為存在較大履職風險，因此也傾向于從嚴控制，盡量不啟動先行支付。
綜上，為保障參保群眾的合法權益，有效防范欺詐騙保犯罪，維護醫(yī)保基金安全，筆者提出如下建議：
一、明確第三人不予支付情形。建議國家層面制定醫(yī)保先行支付實施細則，明確“第三人不予支付”的情形主要包括：已確定第三人，但第三人無能力支付相應的醫(yī)療費用；已確定第三人，但經(jīng)多次催討，第三人仍拒絕支付全部或者部分醫(yī)療費用；依法經(jīng)仲裁、訴訟確定第三人及其應承擔的醫(yī)療費用，但法院執(zhí)行困難的。同時建議將病人遭遇高空拋物致傷無法確定第三人等確定為啟動先行支付條款的情形。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地實際細化條款。
二、暢通醫(yī)療保險先行支付申請渠道。建議將醫(yī)保先行支付納入經(jīng)辦服務事項，統(tǒng)一規(guī)范申請情形、材料、辦理時限、申請途徑，實現(xiàn)網(wǎng)上辦掌上辦。降低參保人對第三人不支付的證明材料要求，將包括微信聊天第三人不予支付的截圖或者電話錄音不予賠償?shù)那闆r作為初步證明材料，經(jīng)辦機構與第三人核實后即可認定。探索實施證明事項承諾制辦理和容缺受理，對經(jīng)濟困難無力墊付醫(yī)藥費用的參保人，如實告知第三人不支付的情況、承諾及時主動退還后續(xù)獲得的醫(yī)療費用賠償?shù)?，醫(yī)?；鹂梢韵刃兄Ц?。
三、完善先行支付權利義務告知。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應當向定點醫(yī)療機構提供統(tǒng)一規(guī)范的外傷病人核查制式文書模板，告知參保人醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜恼咭?guī)定，以及醫(yī)保先行支付相關政策和申請渠道，明確告知欺詐、隱瞞等手段騙取醫(yī)保待遇的嚴重后果。
四、加強后續(xù)基金追償和基金監(jiān)管。明確先行支付后基金追償?shù)某绦?，先行支付的辦件同步轉入基金追償待辦件。第三方不支付的情況，作為信用信息記錄并歸集，實行信用聯(lián)合懲戒。加強與公安機關、檢察院、法院在交通事故信息、第三人侵權案件等方面的信息共享，形成基金監(jiān)管和欺詐騙保打擊合力。
作者 | 蘇州市醫(yī)療保障局 辦公室（規(guī)劃財務和法規(guī)處）主任 王志瑾
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 徐冰冰 何作為
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