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生活中，遇到社保報銷或保險理賠時，醫(yī)院給的各種單據(jù)、發(fā)票上名目繁雜的各類項目，很多人都直呼看不懂。
如果你對醫(yī)療報銷的事存在疑問，不妨看看今天的文章，看完你立馬就能明白醫(yī)院的各種單據(jù)了。
01
發(fā)票演示
話不多說直接上圖：
這是上海某醫(yī)院的門診發(fā)票，我們可以清楚的看到左下方有：現(xiàn)金支付、個人賬戶支付、醫(yī)保統(tǒng)籌支付、附加支付。
現(xiàn)金支付中又包含：分類自負、自負和自費。
一個一個來解釋。
① 個人賬戶支付：用醫(yī)保卡里面的個人賬戶余額支付的費用。
醫(yī)保有兩個賬戶，統(tǒng)籌賬戶+個人賬戶。
職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，也有一部分會計入個人賬戶，這些錢就是醫(yī)?？ɡ锩娴膫€人賬戶余額。
個人賬戶可以支付很多費用，包括：
① 定點藥店買藥、門、急診的醫(yī)療費用； ② 基本醫(yī)療報銷統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費； ③ 醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，按比例應(yīng)該個人自負的費用。
② 醫(yī)療統(tǒng)籌支付：社保給報銷的部分。
統(tǒng)籌支付的主要內(nèi)容包括：
① 極少數(shù)門診費用； ② 住院治療的醫(yī)療費； ③ 特殊門診費用，比如癌癥放化療、腎透析、器官移植后抗排異治療等； ④ 急診搶救后收入院的病人，住院前留觀7天內(nèi)的費用。
③ 附加支付：地方附加基金支付的部分，不同城市政策不同。
④ 現(xiàn)金支付：自己需要現(xiàn)金結(jié)賬的總金額。
現(xiàn)金支付中，還細分為“分類自負”、“自負”、和“自費”
分類自負：社?？蓤箐N部分里面需要自負的內(nèi)容。
社保可報銷的部分里面，也就是通常指的甲類乙類藥，其實并不能全額報銷。
按照規(guī)定，個人也要承擔一部分，比如乙類藥品或乙類醫(yī)療服務(wù)項目，社保只能報銷90%，個人要自己負擔10%。
這部分的錢，同樣需要自己現(xiàn)金（微信、支付寶、銀行卡）支付。
自負：起付線以下，封頂線以上，醫(yī)院等級不同報銷比例不同。
扣除了“分類自負”的部分之后，甲乙類藥就能全額報銷了嗎？
不是的。
除了起付線以下、封頂線以上的部分要自己承擔之外，根據(jù)醫(yī)院等級不同，報銷比例也不一樣。
比如三甲級醫(yī)院的報銷比例一般最高70%，一級醫(yī)院最高可以到95%，剩下的部分就需要自己自負。
好處是，自負部分的錢可以由個人賬戶余額付款，不夠的部分再用現(xiàn)金支付。
自費：不屬于醫(yī)保報銷的范圍，包括自費藥、自費項目和自費服務(wù)。
比如社保不能報銷的靶向藥、進口特效藥、陪床費、腕帶等，這部分費用需要患者自己現(xiàn)金（微信、支付寶、銀行卡）支付，這部分費用不能用個人賬戶余額抵扣。
簡單總結(jié)就是，除了統(tǒng)籌支付和附加支付，其他發(fā)票上所有的費用，花的都是自己的錢。
02
醫(yī)保到底能報銷多少？
相信很多人這時候已經(jīng)蒙圈了，沒關(guān)系，我們拿保險業(yè)常用的V型圖來解釋，就很容易明白了。
假設(shè)住院花費是一塊披薩，中間白色寫了“醫(yī)保報銷”四個字的地方，才是社?？梢詧箐N的部分，其他都需要患者掏錢。
下方綠色部分是免賠額，也叫“起付線”。
各個城市不同、就醫(yī)的醫(yī)院等級不同，起付線的標準不太一樣，一般是幾百到一千多元不等。
也就是說，發(fā)生住院情況，自己至少要花個千八百的，剩下費用才能用到社保報銷。
但是起付線可以用醫(yī)保個人賬戶的余額支付，這也是為什么有些人覺得住院沒花錢，其實花了，只是花的是醫(yī)?？ǖ膫€人賬戶余額。
左側(cè)青色部分，是醫(yī)保目錄外的費用。
就是上面說的“自費”部分。
右側(cè)紫色部分叫自付，也就是“自負”+“分類自負”的統(tǒng)稱。
最后剩下的上方藍色部分叫封頂線。
每個人每年都有醫(yī)保報銷額度上線，超過這個額度，就不給報銷了要自己掏錢，所以叫“封頂線”。
一般每年二三十萬的樣子，不同城市的封頂線不同。
剩下中間的那一部分，才是可以醫(yī)?？梢詧箐N的部分。
03
這些情況醫(yī)保也不能報銷
千萬不要以為所有的就醫(yī)情況，社保都能報銷。
這些情況導(dǎo)致的就醫(yī)情況，社?；静唤o報銷
違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、工傷、生育、整形美容、交通事故、醫(yī)療事故、其他第三方責任事故造成的醫(yī)療費用。
不光社保，自己買的商業(yè)醫(yī)療險，上述情況基本也不能報銷。
注意，這里說的是醫(yī)療險。
傷殘、身故、壽險、重疾險這樣的給付型保險，就沒有這么多限制，除了違法犯罪和酗酒，其他情況基本都不影響理賠。
04
醫(yī)保特點
醫(yī)保是國民基本醫(yī)療保障，特點就是低水平、廣覆蓋。
優(yōu)先解決絕大多數(shù)人的醫(yī)療費用問題，然后盡量去覆蓋少數(shù)特定醫(yī)療需求。
所以，醫(yī)保根本不可能做到全部報銷。
作為專業(yè)的保險業(yè)務(wù)員，一定要讓自己的客戶都意識到這一點。
我國如此龐大的人口基數(shù)，就注定了醫(yī)保滿足不了基本以上的醫(yī)療需求，就是有保障缺口，就是有局限性的。
醫(yī)保覆蓋不到的部分，有什么好的解決辦法？
要么客戶自己足夠有錢，要么買個商業(yè)保險，讓保險公司付錢。
對于大多數(shù)老百姓而言，配置商業(yè)保險顯然是性價比最高的解決方案。
隨便買個百萬醫(yī)療險，就能覆蓋一萬以上的住院費用問題，重大疾病住院還能基本實現(xiàn)全額報銷。
好一點的百萬醫(yī)療，還能報銷腫瘤外購藥，就是去指定藥房買靶向藥的費用。
再買個重疾險，達到重疾理賠條件后，直接獲賠一筆現(xiàn)金，隨便買什么藥都行，心里也不慌。
比如張三有百萬醫(yī)療險和50萬保額的重疾險，確診癌癥后，住院治療花了30萬，這時候百萬醫(yī)療先把住院花的30萬報銷了，重疾險還能再賠50萬。
有了這50萬，張三完全可以在家安心修養(yǎng)，不用擔心家庭日常生活和房貸車貸的壓力。
說到底，最好的解決方案還是建議配置商業(yè)保險，做好兜底。
這是老百姓面對大病最有利也是成本最低的手段了。
唯一需要注意的是，每個家庭的基本情況都不一樣，我們要根據(jù)客戶的具體情況，進行專業(yè)的一對一分析，為客戶配置合適的保險方案。
特別提醒大家一下：社保醫(yī)療是先治療后報銷，要患者先看病事后才報銷費用。而商業(yè)保險特別是重疾險一經(jīng)確診直接賠付，先賠付后治療，讓患者不再為治療費用發(fā)愁。
因此，社保、商保其實一個都不能少！
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