支付方式作為醫(yī)保有效管理的核心業(yè)務(wù)，其涉及數(shù)據(jù)量及數(shù)據(jù)價(jià)值巨大，《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號）對數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)篩查分析、數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)應(yīng)用等等都有所要求。支付方式管理子系統(tǒng)建立智能審核、病例評審、運(yùn)行監(jiān)測等個(gè)性化配置，構(gòu)建全流程線上管理體系。下面，參考淮安市在推進(jìn)DIP支付改革過程中的工作實(shí)踐，結(jié)合醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，談一談在DIP支付改革各環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)監(jiān)測及應(yīng)用。
一、數(shù)據(jù)監(jiān)測機(jī)制的作用
醫(yī)保數(shù)據(jù)工作是促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強(qiáng)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)?；?，提高醫(yī)保治理能力和水平的重要手段。國家醫(yī)保局自全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成以來，提出了“兩結(jié)合三賦能”的工作方案，近日，又發(fā)文對醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作提出明確要求，各地都要建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集，醫(yī)保數(shù)據(jù)公開定向發(fā)布，通過“線下”現(xiàn)場“主動亮家底、多維比質(zhì)效”，進(jìn)一步與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間信息共享，上好醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布“公開課”，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發(fā)展，形成了醫(yī)保、醫(yī)療改革合力。
醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)量巨大，在各個(gè)處理環(huán)節(jié)都需要實(shí)時(shí)監(jiān)測，保障數(shù)據(jù)上傳的及時(shí)、完整和正確，并且中間過程中還涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保專家、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的互動，因此從醫(yī)保結(jié)算清單生成直至結(jié)算、清算完成過程中，建立各個(gè)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)監(jiān)測機(jī)制非常重要。
二、數(shù)據(jù)監(jiān)測涉及的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及內(nèi)容
醫(yī)保結(jié)算清單生成直至結(jié)算、清算完成過程中，主要涉及清單上傳、清單質(zhì)控、清單篩查、月度預(yù)結(jié)算、年末清算等主要環(huán)節(jié)。
比較重要的節(jié)點(diǎn)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通的內(nèi)容有：①、醫(yī)保結(jié)算清單上傳率；②、DIP醫(yī)保結(jié)算清單獲取質(zhì)量情況；③、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果；④、可疑違規(guī)監(jiān)測結(jié)果；⑤、特例單議清單篩選結(jié)果；⑥、月度預(yù)結(jié)算結(jié)果；⑦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核；⑧、年末清算結(jié)果；⑨、DIP重要監(jiān)測指標(biāo)變化等。
其中，醫(yī)保結(jié)算清單上傳率：體現(xiàn)清單上傳及時(shí)性，監(jiān)測各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單未按時(shí)上傳且占比超過一定比例（如10%）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行提醒；
DIP醫(yī)保結(jié)算清單獲取質(zhì)量情況：把控清單信息填寫的初級源頭質(zhì)量。結(jié)算清單各項(xiàng)內(nèi)容導(dǎo)入過程中發(fā)現(xiàn)的填寫失誤及錯(cuò)誤疑義清單，主要有31天再入院計(jì)劃未填寫，醫(yī)保支付方式上傳有誤、出院科室代碼上傳有誤、未上傳收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)、清單各收費(fèi)項(xiàng)目總額與國家平臺結(jié)算系統(tǒng)總費(fèi)用不一致等幾類，需要醫(yī)院修改后重新上傳；
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果：把控醫(yī)保管理和數(shù)據(jù)分析的源頭質(zhì)量，提高DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障結(jié)算的準(zhǔn)確性。對診斷與手術(shù)、診斷與年齡和性別的匹配情況等等進(jìn)行邏輯關(guān)系校驗(yàn)質(zhì)控，不符合的要推送更正，并且給予統(tǒng)計(jì)留痕；
可疑違規(guī)監(jiān)測結(jié)果：重點(diǎn)針對支付方式約束下的醫(yī)療行為異化監(jiān)測、推送核實(shí)，并且給予審核判定和處罰；
特例單議清單篩選結(jié)果：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的特殊病例的數(shù)量、占出院病例數(shù)比例等按時(shí)進(jìn)行公告并形成機(jī)制、專家評議結(jié)果納入結(jié)算的數(shù)據(jù)情況統(tǒng)計(jì)分析。
月度預(yù)結(jié)算結(jié)果：可臨時(shí)性、階段性地反映各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治、診療以及醫(yī)療質(zhì)量等情況；
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核：包括病例組合指數(shù)（CMI）、DIP病種數(shù)、病種覆蓋率、入組結(jié)算率、醫(yī)?；?/a>覆蓋率、參?；颊咦≡嘿M(fèi)用自費(fèi)率、均次住院費(fèi)用及增幅同比、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、人次人頭比、低標(biāo)、分解、高套病例占比等等
年末清算結(jié)果：對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)保各項(xiàng)基金的總支付，包括統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員補(bǔ)助、個(gè)人賬戶等等
DIP重要監(jiān)測指標(biāo)變化：對以上績效考核的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行橫向、縱向多角度的比較分析。
三、數(shù)據(jù)定向公開機(jī)制的建立及完善
數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集。數(shù)據(jù)公開由市醫(yī)保部門發(fā)起，按照固定的公開周期，點(diǎn)對點(diǎn)逐級（市醫(yī)保－區(qū)縣統(tǒng)籌區(qū)－醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）分發(fā)公開給公開對象。
1、數(shù)據(jù)工作小組建立和溝通
建立數(shù)據(jù)工作組，由醫(yī)藥管理、規(guī)劃財(cái)務(wù)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等醫(yī)保部門工作人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成。建立數(shù)據(jù)工作組后如何協(xié)同、順利推進(jìn)工作十分必要。各單位都需設(shè)置主要聯(lián)系人、次要聯(lián)系人，加入工作組群（可以是微信群、QQ群或者其他通訊工具群組）；
2、數(shù)據(jù)安全保障
安全方面涉及文件或數(shù)據(jù)傳輸或公示的，能在專網(wǎng)/內(nèi)網(wǎng)開展的盡量在專網(wǎng)/內(nèi)網(wǎng)開展或者使用VPN等方式，能通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享的盡量通過數(shù)據(jù)共享方式。
3、監(jiān)測結(jié)果運(yùn)用
監(jiān)測結(jié)果運(yùn)用主要包括以下幾個(gè)方面：
1）督促工作進(jìn)度；
2）醫(yī)保、醫(yī)院及專家間的工作協(xié)同；
3）階段性總結(jié)和成效展示；
4）后續(xù)工作開展依據(jù)。
以下數(shù)據(jù)監(jiān)測公開與運(yùn)用整理表供大家參考
備注：公開周期如遇節(jié)假日順延
支付方式管理子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)反饋功能開發(fā)與運(yùn)用模塊功能應(yīng)注重高效動態(tài)實(shí)用可操作，為更好地做實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，完善醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布機(jī)制，拓展數(shù)據(jù)應(yīng)用領(lǐng)域，提升數(shù)據(jù)服務(wù)效能，充分發(fā)揮好數(shù)據(jù)工作組促發(fā)展、增互信、提質(zhì)效的重要作用，可搭建“線上”場景平臺，通過DIP系統(tǒng)及時(shí)將清單質(zhì)控問題、違規(guī)單據(jù)情況、特例單議評審、月結(jié)和年度清算以及績效指標(biāo)推送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在制度設(shè)計(jì)及制度運(yùn)行各個(gè)階段都實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院的實(shí)時(shí)互動。平時(shí)還做好點(diǎn)對點(diǎn)的個(gè)性化費(fèi)用異常指標(biāo)預(yù)警函發(fā)送，定期、不定期地將基金收支總額、基金運(yùn)行管理等數(shù)據(jù)情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行會議通報(bào)，進(jìn)一步形成改革合力，有效凝結(jié)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方力量，用數(shù)據(jù)的“可視化”“透明度”，提升保醫(yī)協(xié)同管理的“精細(xì)化”“參與度”，為人民群眾提供更可靠更充分的全生命周期醫(yī)療保障，共同推動醫(yī)保事業(yè)邁上高質(zhì)量發(fā)展新臺階。
作者 | 王櫻 淮安市醫(yī)保中心主任
來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 劉瑩 吳晗瀟
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