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心梗后血栓發(fā)作，抗凝治療如何選？
整理：薄荷
急性左心室血栓（LVT）是心肌梗死的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在所有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發(fā)生率有2.7%，而在前壁STEMI患者中發(fā)生率高達(dá)9.1%。如何對(duì)這類患者進(jìn)行抗凝治療，一直以來被大眾熱議。
在此背景下，在第74屆美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，來自巴基斯坦國家心血管疾病研究所的Jehangir Ali Shah教授分享了“利伐沙班與華法林在心肌梗死后急性左心室血栓患者中的療效比較：一項(xiàng)開放標(biāo)簽隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RIVAWAR試驗(yàn)）”。對(duì)于心肌梗死后出現(xiàn)LVT的患者，利伐沙班與華法林治療效果如何？讓我們一探究竟。
圖1 Jehangir Ali Shah教授現(xiàn)場(chǎng)授課
RIVAWAR試驗(yàn)：填補(bǔ)空白的研究設(shè)計(jì)
關(guān)于試驗(yàn)的設(shè)計(jì)初衷，教授談到，盡管華法林作為傳統(tǒng)維生素K拮抗劑被指南推薦為首選抗凝方案，但其存在需頻繁監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、治療窗窄（目標(biāo)INR 2-3）、藥物-食物的相互作用多等局限性。
而利伐沙班是一類新型口服抗凝藥（DOAC），相較于華法林，其抗凝效果更可預(yù)測(cè)，無需要定期進(jìn)行血液檢查。但在急性心肌梗死后LVT的治療中，利伐沙班與華法林療效和安全性的直接對(duì)比研究相對(duì)較少，且既往關(guān)于DOAC治療LVT的Meta分析多納入混合人群（包括許多非心梗患者）。
RIVAWAR試驗(yàn)采用單中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，以2:1比例將261例確診急性LVT的心梗后患者分配至利伐沙班組（20mg/日）或華法林組（目標(biāo)INR 2-3），所有患者同步接受4周雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），隨后轉(zhuǎn)為單藥抗血小板治療至12周（圖2）。
圖2 流程圖
主要終點(diǎn)設(shè)定為12周時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估的血栓完全溶解率。次要終點(diǎn)為全因死亡率、缺血性卒中、主要出血事件。
團(tuán)隊(duì)通過盲法影像評(píng)估最大限度減少偏倚（評(píng)估者不知道患者接受的是何種治療），由獨(dú)立于治療組的團(tuán)隊(duì)在4周和12周時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。
95.8% vs96.6%：兩組療效并無明顯差異
1
兩組血栓消退都超過95%
治療4周時(shí)，超聲心動(dòng)圖隨訪顯示，利伐沙班治療組血栓溶解率達(dá)20.1%，顯著高于華法林治療組的8.3%（風(fēng)險(xiǎn)差11.8%，95%CI 1.2~2.2；OR 2.41；95%CI 1.05~2.46；P=0.017），這一差異提示利伐沙班可以加速血栓早期消退。
然而超聲心動(dòng)圖隨訪12周時(shí)顯示，接受利伐沙班與華法林治療的兩組患者血栓溶解率分別達(dá)到了95.8%和96.6%，其差值在非劣效性界值7%內(nèi)（風(fēng)險(xiǎn)差-0.8%，95%CI -5.7%~4.1%；OR 0.98；95%CI 0.74~1.29；P=0.88）。這提示我們利伐沙班與華法林治療效果相似，兩種治療手段均可在3個(gè)月內(nèi)消除血栓（圖3）。
圖3 試驗(yàn)設(shè)計(jì)和療效對(duì)比
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安全性比較無顯著差異
盡管兩組在全因死亡率（3.5% vs 3.3%）和主要出血事件（2.3% vs 1.1%）上無顯著差異，但利伐沙班組缺血性卒中發(fā)生率數(shù)值上更高（3.5% vs 1.1%），不過這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)此教授表示，可能與樣本量不足有關(guān)，需更大規(guī)模研究驗(yàn)證。
值得注意的是，利伐沙班組2例患者發(fā)生胃腸道出血，這提醒我們：即使利伐沙班無需監(jiān)測(cè)，仍須警惕其特定出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并消化道疾病的高?；颊?。
能否代替？仍有許多問題需要解答
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DOAC具有非劣性，但更加便利
RIVAWAR試驗(yàn)證實(shí)了利伐沙班在血栓溶解率上的非劣效性，其固定劑量、無需監(jiān)測(cè)的特性極大簡化了治療流程。對(duì)于醫(yī)療資源有限的地區(qū)（如基層醫(yī)院或發(fā)展中國家），這一優(yōu)勢(shì)更具現(xiàn)實(shí)意義。Jehangir Ali Shah教授強(qiáng)調(diào)：“在規(guī)范抗血小板治療的基礎(chǔ)上，利伐沙班為急性心梗后LVT提供了更易實(shí)施的一線選擇?！?/p>
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爭議猶存，哪些問題尚未解答？
影像學(xué)評(píng)估的精準(zhǔn)性：超聲心動(dòng)圖對(duì)血栓的敏感性低于心臟磁共振成像（CMR），可能遺漏微小血栓，未來研究需考慮CMR或其他更精準(zhǔn)指標(biāo)以更準(zhǔn)確評(píng)估療效。
長期預(yù)后差異：受經(jīng)費(fèi)影響試驗(yàn)僅隨訪3個(gè)月，長期隨訪缺失，利伐沙班與華法林在停藥后血栓復(fù)發(fā)與長期預(yù)后的差異仍需追蹤。
不同人群適用性：納入患者以巴基斯坦男性為主（79.3%），且年齡較年輕（平均54.5歲），可能限制研究結(jié)果在其他人群的推廣適用性。
對(duì)此Jehangir Ali Shah教授表示：“未來我們還需要大規(guī)模、長期、多中心的研究，來更全面驗(yàn)證利伐沙班的療效、安全性及長期效果。”
小結(jié)
RIVAWAR試驗(yàn)證實(shí)，在心肌梗死后LVT患者中，利伐沙班在3個(gè)月的隨訪中顯示出與華法林相似的療效，且安全性良好。這些發(fā)現(xiàn)支持利伐沙班可作為一種替代方案（不劣于華法林），為臨床提供了更便捷的抗凝選擇，尤其適用于INR監(jiān)測(cè)困難或華法林不耐受的患者。然而，臨床實(shí)踐中仍需個(gè)體化權(quán)衡，其中華法林仍是經(jīng)濟(jì)之選。
參考文獻(xiàn)：
[1]Efficacy of rivaroxaban versus warfarin in patients with acute left ventricular thrombus following myocardial infarction. Presented at: ACC 2025. March 29, 2025. Chicago, IL
責(zé)任編輯：銀子
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