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在慢性疾病防治形勢日益嚴峻的背景下，蘇魯豫皖共話糖心腎大會匯聚眾多專家，深入探討糖心腎綜合管理策略，助力管理水平提升。
糖尿?。═2DM）、心血管疾?。–VD）和慢性腎臟?。–KD）這三大慢性疾病已成為影響人類健康的重大挑戰(zhàn)。這三種疾病不僅患病率高，且常常相互交織，形成復(fù)雜的共病狀態(tài)，給患者帶來了沉重的疾病負擔(dān)，也給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的壓力。隨著對這些疾病相互關(guān)系認識的不斷深入，傳統(tǒng)的單一疾病管理模式已難以滿足臨床需求，綜合管理策略的重要性日益凸顯。尤其是心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征概念的提出，對疾病的防治具有重要意義[1]。然而，在實際的臨床實踐中，T2DM合并CVD和CKD的管理仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如早期篩查不足、治療依從性差、多學(xué)科協(xié)作困難等。如何打破學(xué)科壁壘，實現(xiàn)糖心腎疾病的協(xié)同管理，已成為學(xué)界亟待解決的問題。
2025年4月19日，國內(nèi)眾多心血管、腎病和內(nèi)分泌領(lǐng)域的專家學(xué)者齊聚洛陽，參加蘇魯豫皖共話糖心腎大會。本次大會由河南省人民醫(yī)院袁慧娟教授及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院桑海強教授共同擔(dān)任主席。與會專家學(xué)者就心衰的全程管理、CKD的早篩早治、CKM綜合征理念下的糖尿病管理，以及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型藥物的應(yīng)用進行了深入探討，并分享了臨床實踐經(jīng)驗，現(xiàn)整理如下。
從早期識別到精準治療：CKD管理策略的新進展與挑戰(zhàn)
青島大學(xué)附屬醫(yī)院邢廣群教授以“從ASN2024前沿?zé)狳c看CKD管理新策略”為題，探討了CKD的流行病現(xiàn)狀、早期識別方法以及治療方案。邢廣群教授指出，CKD在全球范圍內(nèi)具有極高的患病率。據(jù)估計，全世界將近8.4億人患有CKD，患病率為13.4%[2]。在中國，成人CKD患病率為8.2%，估計患病人數(shù)約1.15億。隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)病率的上升，CKD的患病率預(yù)計將持續(xù)增長[3]。因此，早期篩查與積極的疾病管理對于改善CKD患者的預(yù)后和節(jié)省醫(yī)療保健資源具有重要意義。
目前，CKD的篩查主要依賴于估算腎小球濾過率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的檢測。然而，傳統(tǒng)的篩查方法存在一些不足，如隨訪檢測不頻繁或未報告等，導(dǎo)致CKD的診斷和早期治療被延遲。隨著人工智能（AI）和機器學(xué)習(xí)技術(shù)的發(fā)展，其在CKD篩查中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。例如，使用隨機森林機器學(xué)習(xí)算法開發(fā)的模型能夠以高準確性和區(qū)分能力識別未被診斷的處于CKD 3期風(fēng)險的患者[4]，展示了AI驅(qū)動方法在早期識別CKD患者方面的潛力。
在治療上，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）和我國的CKD指南均強調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和SGLT2i作為CKD的一線治療方案（圖1）[5，6]。在臨床實踐中，部分醫(yī)生和患者對SGLT2i治療初期可能出現(xiàn)的短期一過性eGFR下降存在誤解，擔(dān)心這是治療無效或腎功能惡化的表現(xiàn)。對此，邢廣群教授強調(diào)，這種短期一過性的eGFR下降并不意味著治療獲益降低，無需停藥，需嚴密監(jiān)測。盡管SGLT2i在CKD治療中的療效已得到廣泛認可，但SGLT2i在CKD中應(yīng)用比例遠低于預(yù)期，需要全社會共同努力，更好地落實指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），以改善CKD臨床預(yù)后。
圖1：《2024 KDIGO CKD指南》及《中國CKD早期評價和管理指南》推薦ACEI/ARB和SGLT2i作為CKD的一線治療方案[5，6]
以“心腎結(jié)局為中心”：高血壓合并CKD管理的新理念
高血壓與CKD之間存在著密切的聯(lián)系，兩者互為因果，相互影響，形成了惡性循環(huán)。據(jù)調(diào)查顯示，我國約1/3的高血壓患者合并CKD[7]，而CKD患者中高血壓的患病率也隨著腎功能的減退而逐漸升高。江蘇省中醫(yī)院石磊教授從中外指南的角度出發(fā)，分享了高血壓患者腎臟保護的重要性及其治療策略。
石磊教授表示，面對高血壓合并CKD的嚴峻形勢，中外指南均給出了明確的治療推薦?！吨袊哐獕悍乐沃改希?024年修訂版）》強調(diào)注重靶器官和高危人群的保護，建議根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥及糖尿病和CKD等合并癥進行心血管風(fēng)險分層，以期更準確地確定啟動降壓治療的時機和目標，優(yōu)化降壓治療方案[8]。
近年來，一系列重要研究進展推動了指南更新，形成了以“心腎結(jié)局為中心”的CKD管理理念。石磊教授指出，SGLT2i在CKD管理指南中的地位提升是CKD心腎結(jié)局管理策略進化的重要助力。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等研究證實了SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）在CKD治療中的顯著獲益[9，10]?；谶@些堅實的循證證據(jù)，國內(nèi)外多部權(quán)威指南/共識推薦將SGLT2i作為高血壓合并CKD患者的一線治療藥物（圖2）[8，11]。
圖2：《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》相關(guān)推薦[8]
臨床策略分享：感染后 IgA 腎病診治剖析
IgA腎病是全球范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎之一，尤其在亞洲地區(qū)。近年來，隨著對IgA腎病發(fā)病機制的深入研究，臨床醫(yī)生對其診斷和治療有了更為全面的認識。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院常潔教授以一例感染后IgA腎病的診治過程為例，探討該病的臨床特點、診斷方法及治療策略，并總結(jié)相關(guān)啟示。
患者為70歲男性，因“間斷胸悶、胸痛伴腹脹、惡心、嘔吐半月余”入院。入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者存在蛋白尿、血尿及腎功能異常，初步診斷為腎功能不全、冠心病等。進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者存在右手小指割傷并感染（奇異變形桿菌），且腎活檢結(jié)果顯示為局灶增生壞死性IgA腎病伴血栓性微血管?。边M性腎炎綜合征）。針對患者的病情，醫(yī)生制定了抗感染、改善心腎功能的綜合治療方案。然而，盡管進行了3個月的最佳支持治療，患者的蛋白尿仍持續(xù)存在。最終，臨床醫(yī)生考慮使用免疫抑制劑。經(jīng)過積極治療，患者的病情逐漸穩(wěn)定。
常潔教授表示，對于IgA腎病的治療，目前尚無特效療法。臨床上主要采取綜合治療措施，包括控制血壓、減少蛋白尿、保護腎功能等。SGLT2i可降低CKD人群蛋白尿、延緩腎功能進展，降低心血管風(fēng)險，已在非糖尿病CKD以及IgA腎病中已得到了指南和共識的推薦?！对l(fā)性IgA腎病管理和治療中國專家共識》就指出腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、SGLT2i可作為IgA腎病治療的基礎(chǔ)用藥[12]。對于本例患者，臨床醫(yī)生在給予抗生素治療感染的同時，還使用了SGLT2i等新型藥物來改善心腎功能。常潔教授強調(diào)，SGLT2i 在 IgA 腎病治療中的應(yīng)用價值已得到認可，但需在臨床實踐中合理應(yīng)用并嚴密監(jiān)測其療效及安全性。
遵循指南：心衰患者GDMT長期規(guī)范管理策略
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呂慧霞教授結(jié)合國內(nèi)外指南，闡述了心衰患者GDMT長期規(guī)范管理策略。呂慧霞教授表示，現(xiàn)階段GDMT的執(zhí)行現(xiàn)狀并不樂觀。有研究表明，心衰患者在使用GDMT時存在藥物使用不足、劑量不達標等問題，這直接影響了患者的治療效果和預(yù)后[13]。為了規(guī)范心衰患者的治療，國內(nèi)外多個心衰指南均對GDMT提出了明確的推薦。
《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》提出基于左心室射血分數(shù)（LVEF）對慢性心衰患者進行分類，以進一步推動患者個體化診療[14]。針對射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF），指南推薦使用四聯(lián)GDMT，包括ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和SGLT2i（圖3）。這些藥物的聯(lián)合使用能夠顯著降低HFrEF患者的死亡率和再住院率，改善患者的預(yù)后[15]。
圖3：《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》相關(guān)推薦[14]
呂慧霞教授指出，優(yōu)先啟動SGLT2i的四聯(lián)序貫方案可有效降低HFrEF患者心血管和全因死亡風(fēng)險。一項納入5項隨機對照研究的薈萃分析顯示，無論背景治療或是否啟用指南推薦的其他治療藥物，SGLT2i均能改善HFrEF患者預(yù)后[16]?！缎牧λソ逽GLT2抑制劑臨床應(yīng)用的中國專家共識》明確推薦SGLT2i作為HFrEF患者四聯(lián)序貫方案第一步啟動藥物[17]。此外，2023美國心臟病學(xué)會（ACC）共識還推薦在射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者中首先啟動SGLT2i治療[18]。
最后，呂慧霞教授強調(diào)，長期維持足量GDMT藥物治療，及時調(diào)整方案以減少不良反應(yīng)，改善用藥依從性是慢性心衰患者長期隨訪和管理的核心。傳統(tǒng)心衰藥物長期使用過程中，患者可出現(xiàn)高鉀血癥、低血壓，及腎功能惡化等風(fēng)險，從而影響GDMT的長期規(guī)范實施。SGLT2i可降低CKD腎功能惡化風(fēng)險，且對血壓影響小，是慢性心衰長期治療的優(yōu)先藥物。此外，心衰指南推薦使用鉀離子結(jié)合劑管理心衰患者高鉀血癥，也有助于GDMT長期規(guī)范實施[14]。
聚焦“三高”共管：綜合管理重要性及有效策略
糖尿病、高血壓和血脂異常（“三高”）共病現(xiàn)象在我國日益普遍，但綜合管理達標率卻相對較低，給患者帶來了沉重的CVD風(fēng)險。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院周軼教授深入探討了“三高”共管的重要性、機制及有效管理策略。
周軼教授指出，糖尿病患者血糖控制不佳會引起甘油三酯（TG）和極低密度脂蛋白（VLDL）升高，進一步加劇血脂異常。血脂異常又會加重胰島素抵抗，并導(dǎo)致 β 細胞功能障礙，形成惡性循環(huán)。此外，糖尿病與高血壓也通過多種相互作用，共同造成心腎損害。既往多項研究證實，控制單個風(fēng)險因素對預(yù)防糖尿病患者發(fā)生CVD的效果不佳。因此，需對糖尿病患者進行多重危險因素的綜合管理，以降低CVD風(fēng)險。
2024年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標準強調(diào)，預(yù)防糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，應(yīng)注重兩個基石（生活方式改善和糖尿病教育）和四個支柱（血糖、血壓、血脂管理以及應(yīng)用心腎保護藥物）[19]。在具體的管理目標值上：
血糖管理：非妊娠成年T2DM患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標為 <7% ；
血壓管理：T2DM患者可耐受情況下，治療期間血壓目標為<130/80mmHg；
血脂管理：T2DM患者最佳血脂控制目標分別為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL-C<100 mg/dL(<2.6 mmol/L) 、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>35 mg/dL(>0.91 mmol/L) 以及TG<150 mg/dL（<1.7 mmol/L）。
周軼教授指出，既往研究顯示，SGLT2i 可顯著降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件（MACE）、心血管死亡、心力衰竭住院風(fēng)險。因此，對于合并心血管高風(fēng)險或CKD的糖尿病患者，可優(yōu)先選用SGLT2i?！吨袊悄虿》乐沃改?024版》明確推薦合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危狀態(tài)、心衰或CKD的T2DM患者優(yōu)先選用SGLT2i（圖4）[20]。此外，他汀類藥物是糖尿病患者高血脂管理的起始治療藥物，當患者不耐受時可使用天然調(diào)脂藥物。
圖4：《中國糖尿病防治指南2024版》相關(guān)推薦[20]
從降糖到心腎全程保護：循證證據(jù)推動糖尿病管理策略轉(zhuǎn)變
糖尿病及其并發(fā)癥的管理已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。特別是在CKM綜合征日益受到關(guān)注的背景下，糖尿病管理策略正逐步從“傳統(tǒng)的降糖治療”向“心腎疾病全程保護”為核心轉(zhuǎn)變。南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院沈潔教授詳細闡述了這一理念的轉(zhuǎn)變及其臨床實踐意義。
沈潔教授指出，CKM綜合征理念揭示了CVD、CKD和代謝疾病之間的緊密聯(lián)系和相互促進作用。近年來，越來越多的循證證據(jù)表明，SGLT2i和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等新型藥物可改善血糖控制，還能顯著降低心腎疾病風(fēng)險[9，21-23]。這些發(fā)現(xiàn)促使糖尿病管理策略發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變。
沈潔教授進一步指出，作為一種新型的降糖藥物，SGLT2i通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖的排泄，降低血糖水平。在CKM綜合征的新理念下，SGLT2i的應(yīng)用更加廣泛。多項臨床研究表明，SGLT2i能夠顯著降低2型糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險，且安全性良好[9，21]?；赟GLT2i的多重獲益優(yōu)勢，目前已被推薦用于T2DM、慢性心衰[包括HFrEF、射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和HFpEF]和CKD的治療[5，14，19]。在近期發(fā)布的《中國糖尿病防治指南2024版》中也推薦處于ASCVD高危狀態(tài)、已確診ASCVD、合并心衰及確診CKD的T2DM患者可優(yōu)先選擇SGLT2i[20]。
在最后的討論和點評環(huán)節(jié)，山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳少華教授、泰州市人民醫(yī)院曹婧媛教授以及南京鼓樓醫(yī)院蔣春明教授，圍繞如何做好高血壓合并CKD的早期篩查與早期治療，以及如何基于CKM綜合征理念開展多學(xué)科合作管理等關(guān)鍵問題，各抒己見、傾囊相授，分享了一系列極具價值的見解與建議，引發(fā)了與會專家的強烈共鳴。
總結(jié)
大會梳理和總結(jié)了最新指南內(nèi)容和治療策略進展，從心衰的規(guī)范防治、糖尿病患者心腎疾病全程保護、“三高”共管策略與實踐以及SGLT2i等藥物的進展等多個方面深入探討了糖心腎的綜合管理策略。與會專家學(xué)者均強調(diào)早期篩查、早期干預(yù)、綜合管理以及個體化治療對糖心腎防治的重要性。相信隨著臨床研究的不斷深入，新型藥物的研發(fā)和跨學(xué)科合作將為糖心腎患者帶來更好的治療選擇。
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