肺動脈高壓（PH）是一種常見的血液動力學異常狀態(tài)，涉及多學科、多系統(tǒng)，診療難度大，致死率、致殘率高，嚴重威脅我國居民的生命健康。在第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）期間，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的柳志紅教授帶來了題為“中國肺動脈高壓診治臨床路徑”的精彩報告。適逢世界肺動脈高壓日，小編整理了報告的要點內(nèi)容，以饗讀者！
PH概述
PH是以肺動脈壓力升高為特征的一種異常的血流動力學狀態(tài)和病理生理綜合征。研究顯示，PH在全球人群中的患病率約為1%，65歲以上人群中的患病率高達10%。PH致殘率、致死率高，已成為嚴重威脅人類的全球性健康問題。
目前，我國基層醫(yī)療機構(gòu)在肺血管病的診治能力上存在不足，綜合管理意識薄弱。為了提升各級醫(yī)療機構(gòu)的整體診治能力，規(guī)范診療行為，多學科專家共同制定了一套簡潔、操作性強的診治路徑—《中國肺動脈高壓診治臨床路徑》。
定義和分類
01
PH的血液動力學定義
PH的血流動力學定義是指在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導管檢查（RHC）測定的肺動脈平均壓（mPAP）＞20mmHg。
根據(jù)肺動脈楔壓（PAWP）和肺血管阻力（PVR）將PH分為毛細血管前性PH、單純型毛細血管后性PH和混合型毛細血管后性PH三類（表1）。
表1 肺動脈高壓血液動力學定義
02
PH的臨床分類
臨床上根據(jù)PH發(fā)生的病理生理機制、臨床表現(xiàn)、血流動力學特點以及治療的不同可分為五大類，包括動脈型肺動脈高壓（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺動脈阻塞所致PH和機制未明和（或）多因素所致PH（表2）。其中，第二類左心疾病所致PH最常見，占PH人群中65%~80%，第三類肺病和（或）低氧所致肺動脈高壓占比10%。
表2 肺動脈高壓的臨床分類
診斷流程
超聲心動圖是疑診PH的首選的篩查方法。篩查PH時，還需結(jié)合其他超聲心動圖征象對存在PH的可能性進行分級。超聲心動圖除了做篩查工具外，還可提示肺動脈高壓的病因以及評估肺動脈高壓患者的預后（圖1）。
圖1超聲心動圖評估PH可能性的流程
RHC是診斷PH的金標準，尤其是PAH和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），需要通過RHC進行確診。對特發(fā)性PAH（IPAH）、可遺傳性PAH（HPAH）、藥物和毒物相關(guān)PAH患者首次行RHC時，如果患者無明顯右心衰竭應行急性血管反應試驗，以篩選出對鈣通道阻滯劑（CCB）治療有效的PAH患者。
PH確診后需明確其病因，篩查PAH相關(guān)疾病、左心疾病、肺病/低氧相關(guān)疾病、肺動脈阻塞性疾病、罕見/少見病因。其中左心疾病所致PH是最常見的PH類型。
治療策略
不同類型的PH治療策略不同，治療前需明確PH的病因、性質(zhì)、嚴重程度以確定治療方案。
01
PAH的治療方案
（1）CCB
急性血管反應試驗陽性的IPAH、HPAH、藥物和毒物相關(guān)PAH患者應接受最大耐受劑量的CCB，常用的CCB用法及不良反應見表3。未進行或急性血管反應試驗陰性的患者，禁用CCB，否則可能出現(xiàn)低血壓、暈厥、右心衰竭等。應用CCB的患者應每3~6個月進行評估，觀察其安全性和有效性。
表3 常用CCB和靶向藥物的用法及常見不良反應
（2）靶向藥物
急性血管反應試驗陰性的患者需要給予靶向藥物治療。目前靶向藥物主要針對一氧化氮、內(nèi)皮素和前列環(huán)素三條通路，每條通路有不同的作用靶點（表3）。
無心肺合并癥的PAH患者，應根據(jù)危險分層采用靶向藥物治療：低危、中?；颊呖诜邢蛩幬锫?lián)合治療，高?；颊呓ㄗh給予包括靜脈或皮下用前列環(huán)素類似物的聯(lián)合治療。每3~6個月隨訪，低?；颊呔S持原方案；中低危患者予序貫聯(lián)合不同通路靶向藥物治療，或?qū)⒘姿岫ッ?5抑制劑（PDE5i）升級為可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑；中高危、高?；颊呓ㄗh給予包括靜脈或皮下用前列環(huán)素類似物的聯(lián)合治療。有心肺合并癥的患者，建議口服單藥起始，定期隨訪，根據(jù)病情給予個體化治療。
（3）病因治療
藥物和毒物相關(guān)PAH：應盡快停用相關(guān)藥物和毒物，中危、高危PAH患者可立即進行PAH治療，低危PAH患者在停用可疑藥物和毒物3個月后重新評估，若血液動力學未恢復正?？蛇M行PAH治療。
結(jié)締組織病相關(guān)PAH：應在風濕免疫科接受結(jié)締組織病的規(guī)范治療，同時根據(jù)危險分層給予PAH靶向藥物治療，盡早達到并維持在低危狀態(tài)。
先天性心臟病相關(guān)PAH：無創(chuàng)性檢查提示存在明顯PH者，必須行RHC評估缺損閉合指征。PVR＞5WU者，建議轉(zhuǎn)診至PH中心行PAH治療，3~6個月后再進行評估。
門靜脈高壓相關(guān)PAH：應積極治療基礎(chǔ)肝臟疾病，盡早進行肝移植評估。mPAP＞45mmHg是肝移植治療的絕對禁忌證。
人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)PAH：應進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。
具有靜脈或毛細血管受累征象的PAH：肺移植或心肺聯(lián)合移植是這類患者長期生存的治療手段，確診后應盡早進行移植評估。對于不能接受肺移植的患者，可以謹慎使用靶向藥物。建議起始單藥治療，并密切監(jiān)測病情變化。
（4）機械循環(huán)支持
重癥PAH患者如有肺移植或恢復的可能，可考慮外周靜脈-動脈體外膜氧合和插入肺動脈和肺靜脈或左心房之間的無泵型膜式氧合器。
（5）手術(shù)及介入治療
球囊擴張房間隔造口術(shù)和Potts分流術(shù)：建議作為經(jīng)充分內(nèi)科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療。由于操作過程復雜，死亡風險高，應在有經(jīng)驗的中心進行評估和操作。
肺移植或心肺聯(lián)合移植：PAH患者經(jīng)充分內(nèi)科治療后仍處于中高?；蚋呶顟B(tài)，以及需要靜脈應用前列環(huán)素藥物和已知或可疑肺靜脈閉塞病或肺毛細血管瘤病患者建議移植評估。
肺動脈去神經(jīng)術(shù)：該手術(shù)主要用作藥物治療無效、小于70周歲的特發(fā)性PH、先天性心臟病相關(guān)PH和結(jié)締組織病相關(guān)PH成人患者的輔助治療。
02
CTEPH的治療方案
依據(jù)CTEPH患者血栓所累及部位、病情嚴重程度以及合并癥決定治療策略。
基礎(chǔ)治療：若無抗凝禁忌，需終身抗凝?？鼓幬锟蛇x擇華法林，使國際標準化比值（INR）維持在2~3。
肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）：是治療CTEPH最有效的方法，通過切除肺動脈血栓內(nèi)膜，可以恢復肺血液動力學和改善活動耐量。
球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）：經(jīng)多學科討論因各種原因不能接受PEA的CTEPH患者，可考慮行BPA治療。
藥物治療：利奧西呱是目前唯一有CTEPH適應證的靶向藥物，可用于不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)或復發(fā)的CTEPH患者。
多模式綜合治療策略：CTEPH患者往往同時存在近端病變、遠端病變和微血管病變，建議轉(zhuǎn)診至PH中心，通過多學科團隊全面評估，采用PEA、BPA和靶向藥物的多模式綜合治療策略，定期隨訪。
03
其它病因所致PH
左心疾病所致PH：對于重度混合型毛細血管后性PH（如PVR>5WU）患者，建議轉(zhuǎn)診至PH中心，采用個體化治療策略，密切監(jiān)測的情況下可考慮應用PDE5I。
肺病和（或）低氧所致PH：有適應證的患者可行家庭氧療和無創(chuàng)通氣治療、對于符合條件的肺病合并PH患者應行肺移植評估。肺病合并重度PH的患者（如PVR>5WU）轉(zhuǎn)診至PH中心，采用個體化治療。
機制未明/多因素所致PH：不常規(guī)推薦靶向藥物用于這類患者，主要是針對原發(fā)病進行個體化治療。
轉(zhuǎn)診
有PAH/CTEPH危險因素或病情危重的患者需及時轉(zhuǎn)診至PH中心（圖3）。
總結(jié)
中國在肺動脈高壓的診治上取得了顯著進展，特別是在多學科合作和個體化治療策略方面。通過制定和實施臨床路徑，提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的診治能力，規(guī)范了PAH的診治行為。同時，為了降低PAH的致死率和致殘率，對高危人群的定期篩查和早期干預十分重要。隨著多學科團隊的合作和綜合管理的推進，PAH患者的預后有望得到進一步改善。
專家簡介
柳志紅 教授
主任醫(yī)師（二級），協(xié)和醫(yī)大醫(yī)學博士，博士研究生導師
阜外醫(yī)院呼吸與肺血管病中心主任
美國心臟病學會會員（FACC）
國家心血管病專家委員會委員兼右心與肺血管病專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員
國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯(lián)盟理事長
國家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心肺動脈高壓質(zhì)控工作組組長
中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組副組長
國家衛(wèi)健委心血管藥物臨床研究重點實驗室學委會委員
國家心血管病臨床醫(yī)學研究中心PI
中國老年醫(yī)學會睡眠科學分會副主任委員兼心肺學組組長
中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專委會常委兼心血管學組組長
中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專業(yè)委員會副主任委員
北京市醫(yī)學獎勵基金會心肺循環(huán)專業(yè)委員會主任委員等
先后承擔國家、省部級等有關(guān)肺動脈高壓、肺栓塞、睡眠呼吸障礙相關(guān)課題20余項，主持、參加國內(nèi)外多中心臨床試驗20余項。發(fā)表論文380余篇（以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文100篇），作為通訊/共同作者發(fā)表的著作被24部國際指南/共識/聲明等指導性文件引用。個人H-指數(shù)28。
參考文獻：國家心血管病中心肺動脈高壓?？坡?lián)盟 國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會. 中國肺動脈高壓診治臨床路徑. 中國循環(huán)雜志, 2023, 38: 691-703. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.07.002.
醫(yī)脈通首發(fā)珍藏版醫(yī)學解剖3D打印藝術(shù)擺件系列-心臟/腎臟藝術(shù)擺件。
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