支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道疾病。規(guī)范化的診療、有效的臨床管理，對于提高哮喘的控制水平、改善患者生活質(zhì)量及降低疾病負(fù)擔(dān)具有重要作用。正值世界防治哮喘日到來之際，康迅網(wǎng)特邀山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院董亮教授，圍繞“哮喘的規(guī)范化治療與管理”展開分享，以供臨床參考。
專家簡介
山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 董亮教授
醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授
山東省呼吸疾病研究所所長
山東省衛(wèi)生健康委員會呼吸質(zhì)量控制中心主任
國家呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心委員
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組、遺傳與罕見病學(xué)組委員
中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會哮喘與變態(tài)反應(yīng)工作委員會委員
山東省醫(yī)師協(xié)會呼吸疑難罕見病醫(yī)師分會主任委員、呼吸醫(yī)師分會副主任委員
山東省醫(yī)學(xué)會支氣管哮喘多學(xué)科聯(lián)合委員會主任委員
山東省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會副主任委員、哮喘學(xué)組組長
一、概述
哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、固有淋巴樣細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。
1.炎癥導(dǎo)致氣管平滑肌肥大和杯狀細(xì)胞化生，引起氣管痙攣、黏液分泌和氣道重塑。
2.非炎癥過程也與哮喘進(jìn)展有關(guān)。
3.遺傳變異和表觀遺傳學(xué)影響肺組織中蛋白質(zhì)的表達(dá)。而其他包括激酶、適配器蛋白、ORMDL3、Gasdermin B和基質(zhì)金屬蛋白酶等在內(nèi)的分子也通過不同方式驅(qū)動哮喘的進(jìn)展。
二、診斷
1.典型癥狀
以下特征的存在，會增加患者診斷哮喘的概率：（1）喘息、氣短、咳嗽和/或胸悶的呼吸道癥狀；（2）患者（尤其是成年人）會出現(xiàn)不止一種此類癥狀；（3）癥狀往往在夜間或清晨加重；（4）癥狀隨時間和強(qiáng)度而變化；（5）病毒感染（感冒）、運動、接觸過敏原、天氣變化、大笑或刺激物，如汽車尾氣、煙霧或強(qiáng)烈氣味，都會引發(fā)癥狀。
2.輔助檢查
（1）肺功能檢查
哮喘患者肺功能檢查的特點及考慮因素、定義、標(biāo)準(zhǔn)詳情見表1。
表1 肺功能檢查
注：FEV1為第一秒用力呼氣量；SABA為短效β2受體激動劑；LABA為長效β2受體激動劑；PEF為呼氣峰值流速；ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；FVC為用力肺活量
（2）支氣管激發(fā)試驗
· 評估可變呼氣氣流限制的選擇之一是支氣管激發(fā)試驗，可評估氣道高反應(yīng)性。
· 誘發(fā)因子包括吸入的乙酰甲膽堿、組胺、運動、過度通氣或吸入甘露醇。
· 在未服用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者中，陰性結(jié)果有助于排除哮喘，但陽性結(jié)果并不總是意味著患者患有哮喘，還必須考慮癥狀模式和其他臨床特征。
（3）其他
· 過敏原檢測：皮膚點刺試驗或測量血清中特異性免疫球蛋白E的水平來確定。
· 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查并不常規(guī)用于哮喘的診斷，但對于難以治療的成人哮喘患者，可能有助于調(diào)查合并癥或替代診斷的可能性。
3.診斷及臨床首診流程
哮喘的診斷基于特征性癥狀模式病史和可逆性氣流受限證據(jù)。臨床應(yīng)記錄患者支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)試驗和其他檢驗結(jié)果。盡可能在治療前對患者進(jìn)行檢查，例如，在患者開始使用控制藥物前記錄哮喘診斷證據(jù)，因為通常患者使用控制藥物后難以確診哮喘，臨床首診流程詳情見圖1。
注：哮喘為支氣管哮喘；PEF為呼氣峰值流速
圖1 臨床首診流程圖
4.鑒別診斷
鑒別診斷需根據(jù)患者的年齡、癥狀等綜合判斷，詳情見表2。
表2 哮喘的鑒別診斷
三、治療
1.哮喘的常規(guī)治療建議
（1）成人和青少年（12歲以上）重度哮喘患者不應(yīng)停止吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）-福莫特羅的維持劑量。
（2）對于使用ICS-福莫特羅作為維持治療的患者，可以使用ICS-福莫特羅作為緩解用藥；對于使用ICS-長效β2受體激動劑（非福莫特羅）作為維持治療的患者，可以使用短效β2受體激動劑（SABA）作為緩解用藥。
（3）根據(jù)2024年全球哮喘防治創(chuàng)議指南，哮喘治療方案中對SABA的使用建議進(jìn)行了重要調(diào)整，反對單獨使用SABA作為哮喘的常規(guī)治療。SABA應(yīng)與ICS聯(lián)合使用作為控制藥物。
2.哮喘的階梯治療
哮喘需根據(jù)患者情況進(jìn)行階梯治療，詳情見圖2。
注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LAMA為長效抗膽堿能拮抗劑；SABA為短效β2受體激動劑；哮喘為支氣管哮喘
圖2 哮喘的階梯治療
1.當(dāng)哮喘癥狀控制，并且肺功能穩(wěn)定至少達(dá)到3個月，可以考慮降級。如果患者有急性加重風(fēng)險因素，如在過去1年有急性加重史，或持續(xù)氣流受限，降級治療需在嚴(yán)密監(jiān)督下實施。
2.選擇合適的時機(jī)（無呼吸道感染、非旅行階段、非妊娠期）進(jìn)行降階梯治療。
3.將每一個降級均認(rèn)為是1個治療試驗，記錄患者的哮喘狀態(tài)（癥狀控制、肺功能和危險因素）。提供清楚的指導(dǎo)意見；提供書面哮喘行動方案和保證患者有充足的藥物，必要時恢復(fù)到初期的劑量；監(jiān)督癥狀和呼氣峰值流速；制定隨訪日程。
4.間隔3個月將ICS降低到25%~50%是可行的和安全的。
四、患者管理
1.長期目標(biāo)
（1）實現(xiàn)對癥狀的良好控制并保持正常的活動水平。
（2）盡量減少與哮喘有關(guān)的死亡、惡化、持續(xù)氣流受限和不良反應(yīng)的風(fēng)險。
2.個性化的哮喘管理
評估、調(diào)整治療和審查的持續(xù)循環(huán)。
3.哮喘的長期管理
（1）每3~6個月對患者進(jìn)行復(fù)查，內(nèi)容包括①臨床哮喘指標(biāo)（癥狀控制、惡化、肺功能）；②并發(fā)癥；③患者急性加重的風(fēng)險因素；④治療（檢查吸入器技術(shù)和依從性、審查對附加治療的需要、評估包括口服糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的不良反應(yīng)、優(yōu)化合并癥管理和非藥物策略）；⑤關(guān)注患者的社會和情感需求。
（2）定期醫(yī)患溝通，內(nèi)容包括①治療結(jié)局的評估；②患者的顧慮；③哮喘惡化或其他風(fēng)險的行動計劃；④改變治療藥物（哮喘和非哮喘）及潛在的不良反應(yīng)；⑤加快審查藥物的指征和聯(lián)系細(xì)節(jié)。
審稿專家丨山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 董亮教授
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