在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟與平臺經(jīng)濟深度融合的背景下，職業(yè)傷害保障制度與商業(yè)保險體系的制度性張力正成為勞動權益保護領域的核心命題。當外賣騎手、網(wǎng)約車司機等新就業(yè)形態(tài)勞動者同時面臨職業(yè)傷害保障與
保險公司通過格式條款將職業(yè)傷害保障待遇作為商業(yè)保險免責事由的實踐，不僅觸及《深層追問......
當平臺企業(yè)作為投保人與被保險人存在利益沖突時，如何通過"穿透式監(jiān)管"重構保險利益原則？
當職業(yè)傷害保障的"補充性"定位遭遇商業(yè)保險的"替代性"條款時，如何在合同相對性原則與勞動者權益保護之間實現(xiàn)制度平衡？
這些問題的解答不僅關乎保險法解釋論的完善，更將推動構建數(shù)字經(jīng)濟時代勞動權益保障的"雙軌協(xié)同"機制。
本文從道通風控團隊參與成功處置的一個金融法院判例落腳，以保險法與勞動法的交叉視角，剖析職業(yè)傷害保障與商業(yè)保險的制度競合邊界，探索平臺經(jīng)濟下勞動者權益保護的法治化路徑。
案情脈絡
外賣騎手的遭遇
張某為某外賣平臺京**公司所屬的外賣騎手，該公司在***保險公司為騎手張某投保了團體人身意外傷害保險，保額為60萬元。保險單特別約定顯示：除投保人和保險人另有約定外，若被保險人符合《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法》(以人力資源社會保險部門發(fā)布政策為準)中約定的職業(yè)傷害情形，保險人不承擔被保險人本人人身傷亡的保險金給付責任，包括“死亡賠償金”“傷殘賠償金”“醫(yī)療費用”。
2023年8月的某一天，張某上述保險期間內(nèi)駕駛摩托車送餐途中，不慎撞上濱江路的人行立柱當場死亡。重慶市公安局巴南區(qū)交通巡邏警察支隊認定張某本人全責。重慶市巴南區(qū)人力資源和社會保險局作出《職業(yè)傷害確認結論書》認定該事故符合《重慶市新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障實施暫行辦法》“在執(zhí)行平臺訂單任務期間，因履行平臺服務內(nèi)容受到事故傷害、暴力等意外傷害或者發(fā)生事故下落不明的”的規(guī)定，確認為職業(yè)傷害。
在提交商業(yè)意外傷害理賠時，商業(yè)保險公司認為張某上班期間傷亡屬于職業(yè)傷害保障范疇并且已經(jīng)過新職傷工傷認定享受新職傷待遇。據(jù)合同約定本次事故不屬于該保險的責任保障范疇，因此予以拒賠，遂成訴。
裁判要旨
金融法院
本案爭議焦點為：保險公司以“若被保險人符合《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法》中約定的職業(yè)傷害情形，保險人不承擔被保險人本人人身傷亡的保險金給付責任”的特別約定條款為由拒絕賠付，這一特別約定條款的效力問題。
成渝金融法院判決觀點：京**公司在某保險公司為張某投保了團體意外傷害保險，其保險合同合法有效。張某因意外傷害遭受的損失符合保險合同的責任范圍，而保險合同的特別約定中若被保險人符合中約定的職業(yè)傷害情形保險人不承擔被保險人保險金給付責任的相關約定，實際是將保險人對被保險人應承擔的保險責任進行限縮，實質(zhì)是屬于免除保險責任.按照保險法第17條第2款以及保險法司法解釋二第13條第1款，保險公司應當對此盡到提示和明確說明義務并對其履行提示和明確說明義務進行舉證。保險公司未舉證證明其已履行提示和明確說明義務，故不能免除其對張某的保險責任。
條文索引
法律法規(guī)
中華人民共和國保險法
第十七條 第二款對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力
中華人民共和國民法典
第四百九十六條 第二款采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。
最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋(二)
第十三條 第一款 保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任
問題與思考
道.風控觀點
一、保險合同條款效力與保險金支付
經(jīng)查明，案涉意外傷害保險名義投保人為某公司，但從投保流程、實際保險需求及保費支付情況判斷，張某作為實際保費繳納者且受保險單保障，卻未參與保險條款擬定，保險公司也未向其提示說明與重大利害相關的格式條款，致使張某未能注意或理解該條款內(nèi)容。在此情況下，張某的身故受益人有權主張該特殊條款不構成合同內(nèi)容。現(xiàn)張某因交通事故意外離世，某保險公司應依保險條款約定向其身故受益人支付相應保險金。
二、新就業(yè)形態(tài)職業(yè)傷害保障制度的本質(zhì)與目的
《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》所規(guī)定的職業(yè)傷害保障是國家在工傷保險制度框架內(nèi)試行的新保障制度，旨在為無法參加工傷保險的新就業(yè)形態(tài)勞動者筑牢職業(yè)傷害保障底線，維護其基本權益，與工傷保險制度屬性相同。國家開展新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障試點，意在強化新業(yè)態(tài)從業(yè)人員勞動權益保護，防止行業(yè)內(nèi)企業(yè)主體相互推諉，讓從業(yè)人員勞動權益“真空化”，通過提供經(jīng)濟補償提升該群體抵御職業(yè)傷害風險的能力。
三、職業(yè)傷害保障與商業(yè)意外險關系及條款的不合理性
相關平臺企業(yè)有義務依法為騎手等新就業(yè)形態(tài)勞動者繳納職業(yè)傷害保障費,勞動者依法享有相應待遇。職業(yè)傷害保障與商業(yè)意外傷害保險性質(zhì)不同且互不沖突，新業(yè)態(tài)從業(yè)人員遭受職業(yè)傷害時，應能同時獲得二者保障，而非只能二選一。若將新就業(yè)形態(tài)勞動者獲得職業(yè)傷害保障待遇作為免除保險人在意外傷害保險合同項下賠償責任的條件，保險人存在利用優(yōu)勢地位不當排除勞動者合法權利之嫌，既違背意外傷害保險設立初衷，也有失公平原則。
黨的政策演進持續(xù)深化對新就業(yè)形態(tài)勞動者的關懷，從十八屆五中全會首次提出概念到二十大報告部署保障要求，再到2024年中央經(jīng)濟工作會議強化制度落實的國家設計始終聚焦破解新型勞動關系與傳統(tǒng)社保體系的結構性矛盾。
面對該群體高強度、高風險的工作特征，現(xiàn)行社會保障體系因勞動關系認定困境導致職業(yè)傷害風險難以分攤，人社部聯(lián)合多部門啟動職業(yè)傷害保障試點，各地創(chuàng)新構建"政府主導+商業(yè)補充+平臺責任"的多維保障機制，通過解構傳統(tǒng)勞動關系與社保綁定的路徑依賴，探索建立適應數(shù)字經(jīng)濟特征的社會保障新模式。這一制度創(chuàng)新不僅回應了近1億新就業(yè)群體的權益訴求，更標志著我國社會保障體系從"單位制"向"個人制"的范式轉(zhuǎn)型，為全球平臺經(jīng)濟的治理提供了中國方案。
*本文案例為道通風控用戶的真實案例，為保護當事人隱私，文中名字均使用化名。
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