多家醫(yī)院因“過度醫(yī)療”被處罰！
“過度醫(yī)療”再次被國家檢查重點關(guān)注！
多家醫(yī)院因“過度醫(yī)療”被處罰
4月23日，云南省醫(yī)保局官方微信公眾號“云南醫(yī)保”通報了3起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?。
通報稱，某醫(yī)院存在“串換項目收費、重復(fù)收費、超標準收費、超醫(yī)保支付政策范圍、過度診療、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”等違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?7.27萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令該院立行立改，退回違法違規(guī)醫(yī)?；?7.27萬元，并罰款30.57萬元。
去年，國家醫(yī)保局曾發(fā)布了一則重磅消息，對在2024年度飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的7家定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾嚴重不到位的情況進行了公開曝光。
圖源：央視新聞
這條通報中，除了一家因串換項目、超標準收費和超范圍執(zhí)業(yè)被通報的民營醫(yī)院外，其他6家公立醫(yī)院，均被查出存在“過度醫(yī)療”問題。典型問題如下：
一、某自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)查，該院存在82項問題，違法違規(guī)金額3466.7萬元，但該院在規(guī)定時間內(nèi)自查自糾退回醫(yī)保基金金額為0（飛檢結(jié)束2周后，該院退回3.23萬元），自查自糾嚴重不到位；并且部分問題此前已被檢查指出，但該院未徹底整改，本次檢查時仍大面積廣泛存在，屢查屢犯。過度診療典型問題有：
如“糖化血紅蛋白”臨床上作為糖尿病監(jiān)測指標，該指標在8—12周內(nèi)比較穩(wěn)定，短期不會發(fā)生明顯變化，反復(fù)檢測意義不大，但該院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。又如“C-反應(yīng)蛋白”與“超敏C反應(yīng)蛋白”均可評估感染程度，臨床意義基本相同，一般根據(jù)需要選擇其一進行檢測，但該院對大量患者同時開展上述兩種檢測。這些行為相當(dāng)于1天內(nèi)多次測身高，1天內(nèi)采用多種方式測身高，臨床價值不高，浪費醫(yī)療資源。該院多種基因檢測、糞寄生蟲卵集卵鏡檢、紅細胞抗體篩查、乙肝丙肝檢測等均存在類似問題，涉及費用535.5萬元。
二、某市第一人民醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在42項問題，違法違規(guī)金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?.96萬元。過度診療典型問題有：
如1次住院，無指征開展4次梅毒、3次丙肝檢測，臨床意義不大，浪費醫(yī)療資源，損害患者健康。
三、某市中醫(yī)院經(jīng)查，該院存在38項問題，違法違規(guī)金額1638.7萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金120.1萬元。過度診療典型問題有：
同一天通過“血氣分析”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，再通過“血生化”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，同一天內(nèi)兩次檢測數(shù)值相近，臨床意義不大。該院快速血漿反應(yīng)素試驗等存在類似問題，涉及費用187.5萬元。
四、某市人民醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在86項問題，違法違規(guī)金額2000.9萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?08.2萬元。過度診療典型問題有：
促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定，主要作為青春期發(fā)育指標、正常妊娠診斷、妊娠異常監(jiān)測、男性生殖障礙等診斷依據(jù)。但該院為2500多名60歲以上患者開展上述性激素檢測，幾乎沒有臨床意義。該院甲狀腺素、癌胚抗原檢測等項目存在類似問題，涉及費用111.8萬元。
五、某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在34項問題，違法違規(guī)金額979.4萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?7.4萬元。從檢查情況看，該院過度診療問題比較普遍。
如β2微球蛋白是診斷腎臟疾病的重要指標，但該院向6萬多名無腎臟疾病風(fēng)險的患者普遍開展“β2微球蛋白測定”。又如胱抑素主要用于腎小球濾過功能微小損傷、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預(yù)后判斷，但該院向近4萬名無腎臟疾病風(fēng)險的患者普遍開展“胱抑素測定”。再如血漿D－二聚體用于診斷深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、重癥肝炎，或作為溶栓效果的觀察指標，但該院對1萬多名無凝血功能障礙和血栓風(fēng)險的患者大量開展“血漿D－二聚體測定”。
六、某市腎病醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在10項問題，違法違規(guī)金額112.3萬元，但該院自查自糾退回醫(yī)?；鸬慕痤~為0。
過度診療典型問題有：“他克莫司膠囊”用于預(yù)防、治療肝臟或腎臟移植術(shù)后應(yīng)用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應(yīng)，該院對無上述適應(yīng)癥的患者使用他克莫司。
據(jù)悉，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況開展抽查復(fù)查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫(yī)療機構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴從重處理，并予以公開曝光。
事實上，近些年來，國家從來沒有怠慢過對“過度醫(yī)療”的監(jiān)管。
2018年，國家衛(wèi)健委等9部委聯(lián)合發(fā)文開展糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作，重點打擊過度醫(yī)療等行為，并要求建立完善嚴重違法行為的 “黑名單” 制度，對于被列入 “黑名單” 的機構(gòu)或個人，實現(xiàn)醫(yī)保拒付、行業(yè)拒入、公眾拒斥。
2023年，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，規(guī)定有醫(yī)保違法違規(guī)行為的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員會被記分，累計達到一定分值后，將被中止或終止醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算，從醫(yī)保支付管理角度對過度醫(yī)療等違規(guī)行為進行約束。
什么樣的行為
會被定義為“過度醫(yī)療”？
國家檢查這么嚴，那“過度醫(yī)療”究竟在指哪些行為呢？
以下這些行為都會被定義為“過度醫(yī)療”。
現(xiàn)階段我國通行的判斷標準依據(jù)的是“是否違反診療規(guī)范”。實踐中，認定過度醫(yī)療行為構(gòu)成侵權(quán)，主要考慮以下四個方面的因素：
（1）醫(yī)護人員在實施過度醫(yī)療行為時主觀上存在過錯，這種過錯一般是指故意而非過失。
（2）基于非醫(yī)療的目的，而實施的醫(yī)療行為，必定不符合診療規(guī)范的規(guī)定，即過度醫(yī)療行為存在違法性。
（3）患者會有損害結(jié)果的出現(xiàn)。這種損害結(jié)果有兩種類型，即財產(chǎn)損害和人身損害，以財產(chǎn)損害為主。
（4）上述損害后果與醫(yī)療機構(gòu)所實施的過度醫(yī)療行為，存在因果關(guān)系。
在醫(yī)保經(jīng)辦部門進行醫(yī)保檢查過程中，則總結(jié)出了過度醫(yī)療以及過度檢查的違規(guī)情形：
1. 違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；或醫(yī)療機構(gòu)有意使用高價藥品。
2. 不合理或超常規(guī)量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。
3. 參?；颊咴谥委熎陂g，無明顯指征，醫(yī)療機構(gòu)對其進行同一項目或類似項目多次檢查；同一患者短期內(nèi)多次住院且接受重復(fù)或類似檢查的。大型設(shè)備診查能夠一次確診，卻重復(fù)使用其他大型設(shè)備診查同種疾?。换蛴幸膺x擇費用高的輔助檢查。
4. 違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、手術(shù)分級和安全核查制度，放寬或降低手術(shù)指征實施手術(shù)治療或頻繁進行同一種醫(yī)療技術(shù)（包括理療、康復(fù)項目；靜點或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作除外）。
5. 其他可以認定為過度診療的情況。
有北京某三甲醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)處負責(zé)人接受媒體采訪時表示，現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)存在通過提高藥品和耗材可及性而占用過多醫(yī)?；鸬那闆r，但判斷這是否屬于 “過度診療” 并不簡單。
比如一些創(chuàng)新藥雖昂貴但對疾病益處大，醫(yī)生出于好心開具處方，然而其是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、醫(yī)保限定支付比例有無調(diào)整、是否適用于患者所在區(qū)域等都需仔細確認。
何況醫(yī)保目錄每年都在更新，這就使得醫(yī)生在開方時不僅要考慮藥品對患者病情的適用性，還得兼顧醫(yī)保支付政策的諸多變化，要保證記錄所有相關(guān)內(nèi)容且毫無失誤幾乎不可能。
而且不同患者的病情、身體狀況等存在差異，即使是同一種疾病，治療方案也可能因個體因素而有所不同。醫(yī)生需要根據(jù)患者具體情況進行診療決策，這使得判斷某一診療行為是否超出必要范圍變得困難，難以簡單地以一種固定標準來界定所有情況是否屬于過度醫(yī)療。
醫(yī)保政策的動態(tài)性和復(fù)雜性，患者病情的復(fù)雜性，都會導(dǎo)致在判斷醫(yī)療行為是否因醫(yī)保支付因素而構(gòu)成過度醫(yī)療時存在很大難度。
“過度醫(yī)療”如何避免？
無論是民營還是公立，許多醫(yī)療機構(gòu)不同程度地存在著過度檢查、過度住院等現(xiàn)象，有的是為了獲取更多醫(yī)保支付，有的是為了賺得更多利潤，醫(yī)院的創(chuàng)收壓力，成為了滋生過度醫(yī)療現(xiàn)象的“溫床”。
也有觀點認為，如今我國過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重，和患者“不合理需求”脫不了干系。很多病人對診治效果操之過急，希望盡快治好，堅持要求加大用藥、使用更高端的設(shè)備儀器，這也容易造成醫(yī)療浪費，出現(xiàn)對已經(jīng)沒有治療價值的病例進行治療的問題。
另一方面， 在臨床方向上，過度醫(yī)療行為的斷定標準比較模糊，存在一定的隱蔽性。不過好在這個問題也在逐步得到解決。
比如2023年6月，《過度醫(yī)療行為認定和醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則研究》就發(fā)布了首個“過度醫(yī)療指標體系”，該體系的理論依據(jù)來源涵蓋了上海121家醫(yī)保定點機構(gòu)監(jiān)管問題抽樣數(shù)據(jù)、文字材料和國內(nèi)24家醫(yī)保機構(gòu)基金監(jiān)管座談文字材料等；涉及5個一級指標、30個二級指標、67個三級指標。
為了有效遏制“過度醫(yī)療”，需要多方協(xié)作，采取綜合措施。近年來，醫(yī)保局和各地的相關(guān)機構(gòu)持續(xù)加強監(jiān)管措施，通過大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查等手段，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。通過多次實施抽查和“飛檢”，各地醫(yī)保局已約談并處罰了一批存在問題的醫(yī)療機構(gòu)，追回了大量違規(guī)使用的醫(yī)?；?。
加強對醫(yī)生法律法規(guī)的培訓(xùn)也至關(guān)重要，使醫(yī)務(wù)工作者充分理解和遵守相關(guān)規(guī)定，避免因不當(dāng)行為受到法律制裁。醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機制，確保每個環(huán)節(jié)的合規(guī)性。通過設(shè)立專門的合規(guī)部門，定期審核診療項目和收費標準，能夠有效防止過度檢查的發(fā)生。此外，患者的科普教育也至關(guān)重要。通過提高患者對醫(yī)療過程的理解和對自身權(quán)益的認知，能夠有效減少不必要的檢查。
面對各類醫(yī)療亂象，醫(yī)保局一貫采取“零容忍”的態(tài)度，堅決予以打擊。目前，各地醫(yī)保局也已按照統(tǒng)一部署，對下發(fā)的數(shù)據(jù)線索進行逐條核查，并將依法依規(guī)對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行嚴肅處理。期待通過持續(xù)的監(jiān)管和整治，醫(yī)療行業(yè)能夠回歸本質(zhì)，為患者提供更加安全、可靠和公正的醫(yī)療服務(wù)。
信息來源：云南省醫(yī)保局
信息采集：衛(wèi)健君
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