為規(guī)范臨床用藥行為，促進合理用藥，國家衛(wèi)生健康委先后于2019年和2023年發(fā)布兩批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（以下簡稱重點監(jiān)控藥品目錄）。在具體工作中，醫(yī)療機構(gòu)該如何監(jiān)控是否合理使用藥品？有何評判標準？還有哪些問題待改進？近日，健康報記者就上述問題采訪了相關(guān)專家和醫(yī)院藥學(xué)部門負責人。
構(gòu)建符合實際的多維指標
“此項工作重在重點監(jiān)控，意在合理用藥?！蔽錆h大學(xué)醫(yī)院管理研究所常務(wù)副所長、研究員林麗開表示，醫(yī)院在重點監(jiān)控藥品的管理中，首先面對的是如何選取既合理客觀又具有實操性的監(jiān)測指標。
林麗開研究團隊于2023年開展的一項“醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品遴選、使用和評價規(guī)范研究”顯示，在重點監(jiān)控藥品管理方面，各醫(yī)院并沒有采取簡單粗暴的“一刀切”管理方式，而是根據(jù)藥品使用的臨床背景、科室特點以及病種差異，構(gòu)建起一套多維度、精細化的監(jiān)控體系。
林麗開介紹，具體來說，在指標體系中，醫(yī)院不僅關(guān)注過程管理指標，如處方審核干預(yù)率、住院醫(yī)囑審核率、處方點評率、門診醫(yī)囑審核率及門診處方點評率，同時還注重結(jié)局指標的建立。這些結(jié)局指標包括處方合理率、藥品用量或金額異常增長情況、超適應(yīng)證使用率、指南或臨床路徑依從率、藥物使用強度、醫(yī)保違規(guī)扣費頻次占比以及人均或次均用藥費用等數(shù)據(jù)?！巴ㄟ^這些多維數(shù)據(jù)的對比和分析，醫(yī)院能夠及時捕捉到藥品使用中的不合理現(xiàn)象，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)?！绷蛀愰_說。
西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱西安醫(yī)學(xué)院一附院）藥學(xué)部主任鄭艷俠介紹，該院通過分析使用量排名前20位的藥品，以及住院患者重點監(jiān)控藥品使用率和費用增幅等指標，全面反映藥品在臨床中的實際應(yīng)用情況。她認為，建立如此細致的指標體系，不僅為臨床決策提供了數(shù)據(jù)支持，也為后續(xù)醫(yī)院政策調(diào)整和臨床指導(dǎo)打下堅實基礎(chǔ)。
在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院藥學(xué)部主任劉東看來，為了找到臨床中可能存在的不合理用藥問題，醫(yī)療機構(gòu)需采用多種措施相結(jié)合的方式，形成管理閉環(huán)。他介紹，該院采取的方法是將藥品使用金額的異動情況與處方抽樣點評相結(jié)合?！斑@種方法雖然簡單，但在實際操作中卻極具針對性，能夠在藥品的異常波動數(shù)據(jù)中找到線索，并通過點評確認問題，為管理者提供第一手的預(yù)警數(shù)據(jù)?！眲|說。
在實施重點監(jiān)控的同時，為了不誤傷患者的用藥需求，對于那些因數(shù)據(jù)預(yù)警而導(dǎo)致用藥受限的情況，西安醫(yī)學(xué)院一附院設(shè)立了申訴機制和臨床藥師審核程序，確?；颊叩挠盟幙杉靶?。
劉東也認為，靈活的處理方式在臨床實踐中尤為關(guān)鍵。他介紹，當醫(yī)院監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警信號時，醫(yī)生只需提交使用申請，詳細闡述用藥的必要性、預(yù)期效果及風險應(yīng)對措施，經(jīng)過臨床藥師的證據(jù)審核后，預(yù)警藥品便可正常使用。這種機制在保證患者用藥安全的同時，也避免了因過嚴管理而影響患者實際治療需求的局面。
“國家重點監(jiān)控藥品目錄向來不是一張不讓用藥的負面清單，而是一個引導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)通過科學(xué)設(shè)定監(jiān)測指標來確保合理用藥的管理工具。”林麗開說。
政策落地需臨床科室積極配合
林麗開認為，重點監(jiān)控政策的發(fā)布往往是一個起點，而如何將其落實到具體的管理措施中，則是醫(yī)院面臨的重大挑戰(zhàn)。其中，臨床科室的配合較為關(guān)鍵。前文提及的林麗開團隊開展的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)研的39家醫(yī)療機構(gòu)中，藥事委員會和藥學(xué)部參與重點監(jiān)控政策執(zhí)行的占比最高，為67%；臨床科室的參與度最低，占比僅為5%，僅有1家醫(yī)療機構(gòu)明確提到臨床科室在重點監(jiān)控政策執(zhí)行中承擔工作。林麗開說：“當然，有醫(yī)療機構(gòu)反饋，目前缺乏與重點監(jiān)控藥品合理使用與否相匹配的獎懲機制，部門間合作不暢和人員素質(zhì)參差不齊也在一定程度上制約了重點監(jiān)控藥品的管理?？傮w看來，臨床科室配合度是有的，但是積極性和專業(yè)性還有待提升?！?/p>
在這方面，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院有其制度安排。該院藥學(xué)部副主任陳攀介紹，在實施重點監(jiān)控藥品管理時，該院既關(guān)注費用指標，又注重用藥合理性指標。通過將這些指標納入科室與科主任的績效考核，并借助彈框提醒、用藥配額管理和定點?？粕暾埖却胧?，該院形成了一套完善的閉環(huán)管理機制。醫(yī)生在開具藥品時，系統(tǒng)會自動提示可能存在的異常情況。一旦出現(xiàn)預(yù)警，醫(yī)生還需提交詳細的使用申請，由臨床藥師進行嚴格審核。
此外，陳攀認為，對臨床醫(yī)生進行政策宣教并做好溝通工作尤為重要。他以該院重點監(jiān)控的人血白蛋白為例介紹，該院規(guī)定，只有患者體內(nèi)白蛋白水平低于30克每升時，臨床醫(yī)生才可以開具醫(yī)囑，且醫(yī)囑有效期為48小時?！坝行┡R床醫(yī)生剛開始對此表示不理解。為此，我除了向臨床宣講重點監(jiān)控藥品等政策外，還基于目前人血白蛋白使用相關(guān)循證證據(jù)，告知國外在該藥使用上管控更為嚴格，往往需要合并肝硬化等疾病才推薦使用。經(jīng)過解釋溝通工作的開展，臨床科室最終認同了醫(yī)院的管控措施?！标惻收f。
期待國家出臺相應(yīng)指南
林麗開表示，面對各醫(yī)療機構(gòu)在重點監(jiān)控藥品管理中的豐富實踐，現(xiàn)有監(jiān)測指標雖有科學(xué)依據(jù)，但在精細化、動態(tài)預(yù)警等方面仍存在不足。不同地區(qū)、不同醫(yī)院及病種間的差異，使得建立統(tǒng)一的管理標準更顯必要。
林麗開指出，當前監(jiān)測指標在設(shè)計上雖充分考慮了臨床實際，但由于區(qū)域差異和病種多樣性，仍需在統(tǒng)一的框架下進行自上而下的校正。他建議，國家層面應(yīng)盡快出臺相關(guān)指南或管理技術(shù)規(guī)范，對每項指標進行權(quán)威解讀，并提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)開展重點監(jiān)控藥品的管理工作。
陳攀呼吁，國家應(yīng)以重點監(jiān)控藥品管理規(guī)范為主導(dǎo)，完善長處方管理規(guī)定，積極推動全國范圍內(nèi)數(shù)據(jù)橫向比較和管理標準的統(tǒng)一化。他認為，只有制定出明確的國家級管理標準，才能使各地醫(yī)院在執(zhí)行過程中減少因標準不一而引發(fā)的偏差。
劉東表示，雖然目前不少三級公立醫(yī)院通過使用金額占比等指標對重點監(jiān)控藥品進行管理，但在具體執(zhí)行過程中卻難以充分考慮到不同地區(qū)及急危重癥患者的特殊需求。對此，他建議，未來國家在制定相關(guān)指南時，能夠更加注重區(qū)域和病種間的差異，以便靈活適應(yīng)各醫(yī)院的實際情況。
湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部主任金桂蘭則認為，監(jiān)測指標的設(shè)立應(yīng)參考抗菌藥物管理的成功經(jīng)驗，既要科學(xué)客觀，也要方便橫向比較?！半S著國家集中帶量采購政策的不斷推進和多個批次藥品集采的實施，醫(yī)院藥品總費用呈下降趨勢，監(jiān)測指標也應(yīng)隨之不斷更新、動態(tài)調(diào)整，確保能夠適應(yīng)不斷變化的管理要求和臨床需求?！苯鸸鹛m說。
文：健康報記者 吳剛
編輯：吳剛 楊真宇
校對：馬楊
審核：秦明睿 徐秉楠
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