4月21日
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局
發(fā)布公告
為嚴(yán)厲打擊
欺詐騙保
和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為
共同守護(hù)好人民群眾的
“看病錢”“救命錢”
切實維護(hù)醫(yī)?；?/a>安全
現(xiàn)面向社會
公開征集醫(yī)保領(lǐng)域突出問題線索
具體如下
一、線索征集內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保。
二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
七是通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。
八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。
十是重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失的。
十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（二）定點零售藥店可能存在的欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
一是通過私自印刷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
四是斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)?？_保。
七是有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保。
八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進(jìn)行倒賣回流騙保。
九是通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售。
十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。
十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（三）職業(yè)騙保人可能存在的欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
一是“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保。
二是藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
三是組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補助等。
四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
二、舉報方式
（一）電子郵箱：nxybjk@126.com
（二）舉報電話（見全區(qū)各地醫(yī)保基金監(jiān)督投訴舉報電話）
（三）來訪來信地址：寧夏銀川市北京中路57號信通大廈
歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實反映問題。鼓勵業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報，促進(jìn)內(nèi)部人員監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)管共同發(fā)揮作用，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。
請舉報人盡量提供詳實、準(zhǔn)確的線索信息，提供線索時應(yīng)盡可能列明問題發(fā)生的時間、地點、涉及人員、具體內(nèi)容、相關(guān)票據(jù)憑證等情況，提高舉報線索的可查性和有效性。鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴(yán)格保密。
自治區(qū)各級醫(yī)保行政部門將對舉報問題依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，舉報線索經(jīng)查證屬實的，依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》，按照查實金額的一定比例給予獎勵，最高可獲得20萬元的舉報獎勵金。
來源:寧夏醫(yī)療保障公眾號
編輯:李雪旎
審核:申亮
監(jiān)制:孫磊
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