今年以來(lái)，涉及醫(yī)?；鹗褂?，一批醫(yī)院被通報(bào)。
違法違規(guī)使用醫(yī)保基金
一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)被通報(bào)
4月23日，云南省醫(yī)保局通報(bào)三起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐纳降禄堇夏瓴♂t(yī)院、普洱惠泰老年病醫(yī)院、蘭坪萬(wàn)和醫(yī)院，具體來(lái)看三家均為民營(yíng)醫(yī)院。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2025年以來(lái)，至少北京、山東、貴州、新疆4省市均曝光了一批違規(guī)使用醫(yī)保基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中不少是民營(yíng)醫(yī)院、診所，偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、誘導(dǎo)住院、串換藥品與項(xiàng)目等問(wèn)題高發(fā)。
2024年，我國(guó)醫(yī)院數(shù)量達(dá)3.9萬(wàn)家，其中公立醫(yī)院1.2萬(wàn)家，民營(yíng)醫(yī)院2.7萬(wàn)家。
2024年以來(lái)不到一年的時(shí)間，民營(yíng)醫(yī)院騙保的消息屢見(jiàn)報(bào)端。2025年3月8日，《最高人民法院工作報(bào)告（全文）》發(fā)布，其中提到審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件2299人，同比增長(zhǎng)1.3倍。
有評(píng)論指出，面臨資本逐利性與醫(yī)療公益性的沖突，民營(yíng)醫(yī)院和診所成為欺詐騙保的“重災(zāi)區(qū)”。醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴(yán)下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化發(fā)展迫在眉睫。
2024年2月21日，國(guó)家衛(wèi)健委、最高檢、最高法等十部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督跨部門(mén)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)工作的意見(jiàn)》明確提出規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展——“落實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和抽查，規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)。依法打擊損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，凈化執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院守法經(jīng)營(yíng)、依法執(zhí)業(yè)?！?/p>
具體到地方層面，2024年11月5日，四川省發(fā)布《關(guān)于引導(dǎo)規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的通知》明確，“推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)院全部接入本級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)，鼓勵(lì)社會(huì)辦門(mén)診部、診所接入信息化監(jiān)管平臺(tái)，完善事前事中事后全流程和線上線下相結(jié)合的綜合監(jiān)管機(jī)制。綜合運(yùn)用大型醫(yī)院巡查、高額異常費(fèi)用病例核查、醫(yī)保費(fèi)用飛行檢查、醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法、安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查等多種手段，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)執(zhí)業(yè)、平安醫(yī)院建設(shè)、安全生產(chǎn)管理的全過(guò)程全要素監(jiān)管。”
四川進(jìn)一步提出，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)、醫(yī)療欺詐、欺詐騙保、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、掛床住院等問(wèn)題。
上海市在《2025年上海市衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)》中也提出“推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作，以評(píng)促建，以評(píng)促改。引導(dǎo)規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展?！?/p>
部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
主動(dòng)退出醫(yī)保
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，超過(guò)100家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保，發(fā)布通報(bào)的地區(qū)涉及內(nèi)蒙古、吉林、云南、重慶、山東、湖南等。
比如，4月3日，內(nèi)蒙古呼和浩特市醫(yī)保局發(fā)布消息，呼和浩特市醫(yī)保中心對(duì)主動(dòng)提出申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議的14家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以批準(zhǔn)，解除相應(yīng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)退出醫(yī)保服務(wù)之日起，今后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
面對(duì)醫(yī)保監(jiān)管和經(jīng)營(yíng)壓力的綜合作用，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始或主動(dòng)或被動(dòng)地退出醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的雙刃劍屬性凸顯。?
《上海民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)的現(xiàn)狀與未來(lái)政策走向研究》一文指出，民營(yíng)醫(yī)院加入醫(yī)保會(huì)產(chǎn)生“雙刃劍”作用——可能存在“贏得了銷(xiāo)售額，失去了利潤(rùn)”的風(fēng)險(xiǎn)。
“全面進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)保范圍內(nèi)的病源數(shù)會(huì)增加，使得醫(yī)院整體的銷(xiāo)售額呈明顯上升趨勢(shì)。但在診療服務(wù)價(jià)格方面，由于受制于醫(yī)保目錄價(jià)格的規(guī)定，以及藥品加成、耗材加成等限制性政策因素的影響，醫(yī)院在收治醫(yī)保病人時(shí)難以獲得一定利潤(rùn)?！?/p>
此外，“醫(yī)院將面臨不同領(lǐng)域多“條線”監(jiān)管。加入醫(yī)保定點(diǎn)后，醫(yī)院的管理尤其是診療價(jià)格管理和費(fèi)用結(jié)算必然要受到醫(yī)保監(jiān)督部門(mén)的監(jiān)督和管理，加上本身作為企業(yè)性質(zhì)的屬性受相關(guān)市場(chǎng)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的管理。使得民營(yíng)醫(yī)院在加入醫(yī)保后面臨多條線管理的難題。”
以往針對(duì)欺詐騙保，一定程度上存在處罰力度與震懾效果失衡的問(wèn)題，嚴(yán)監(jiān)管下，民營(yíng)醫(yī)院和連鎖藥店的合規(guī)成本增加，行業(yè)加速整合。
僅就民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，宣布破產(chǎn)、倒閉的民營(yíng)醫(yī)院至少已有33家，平均每3天就有一家醫(yī)院關(guān)閉——具體來(lái)看，今年以來(lái)各地衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)公告中，診所、衛(wèi)生室、門(mén)診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幾乎占九成以上。
進(jìn)入2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)一步升級(jí)。
4月25日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)。
國(guó)家醫(yī)保局表示，開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)有望實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的發(fā)生。各省份將遴選3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)和10家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)。
在場(chǎng)景監(jiān)控方面，重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)行為場(chǎng)景監(jiān)控。搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊，通過(guò)接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識(shí)別，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥信息等。
進(jìn)行比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點(diǎn)信息。實(shí)現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點(diǎn)場(chǎng)景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動(dòng)、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)情況下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。
全國(guó)醫(yī)保飛檢、智能監(jiān)控實(shí)時(shí)監(jiān)控、醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)整治多管齊下，醫(yī)保合規(guī)的淘汰效應(yīng)將繼續(xù)升級(jí)。
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