他幾乎開創(chuàng)了目前所有的介入技術(shù)，雖然當(dāng)時(shí)的器械并不完美，但是至少是一個(gè)真正的思想者和創(chuàng)新者。一個(gè)介入技術(shù)的軸心時(shí)代！
文章有點(diǎn)長，翻譯校對(duì)累死
Charles Theodore Dotter（圖 1）因開發(fā)了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)專業(yè)——介入放射學(xué)而受到普遍贊譽(yù)。他對(duì)血管和介入放射學(xué)的貢獻(xiàn)是奠基性的，范圍廣泛。他是 Machlett 能夠開發(fā)獲得毫秒曝光的 X 射線管的主導(dǎo)力量。他是第一個(gè)描述血流導(dǎo)向球囊導(dǎo)管插入術(shù)、雙腔球囊導(dǎo)管、安全導(dǎo)絲和“J”形尖端導(dǎo)絲的人。
經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是他具有里程碑意義的貢獻(xiàn)。他還通過將第 1 個(gè)經(jīng)皮“螺旋彈簧移植物”放置在狗的股動(dòng)脈中，引入了經(jīng)皮動(dòng)脈支架置入術(shù)和支架移植術(shù)的概念。他開創(chuàng)了低劑量纖維蛋白溶解技術(shù)，將鏈激酶直接注射到閉塞血栓中。
Dotter（與 Marcia K. Bilbao 一起）發(fā)明了用于取回血管內(nèi)異物的“環(huán)形圈套導(dǎo)管”loop-snare catheter” 。他開發(fā)了用于血管閉塞和器官消融的組織粘合劑。
Dotter 工作的主題是使用導(dǎo)管進(jìn)行診斷和治療，以試圖取代手術(shù)刀。
他領(lǐng)先于他的時(shí)代 20 年，尤其是在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)方面。
他的放射學(xué)和外科同行需要很長時(shí)間才能認(rèn)真考慮這個(gè)想法。即使在今天，在他的家鄉(xiāng)俄勒岡健康科學(xué)大學(xué)，Dotter 在很大程度上仍然不為人知。
用俄勒岡健康科學(xué)大學(xué)的同事邁克爾·貝爾德 （Michael Baird） 博士的話來說，“在做事和愿意嘗試方面，他是一個(gè)激進(jìn)的人。我認(rèn)為這讓很多人感到緊張，但也帶來了巨大的進(jìn)步。
Dotter 在親自演講或發(fā)表科學(xué)論文時(shí)性格張揚(yáng)。對(duì)未經(jīng)證實(shí)的技術(shù)持更開放態(tài)度的歐洲醫(yī)生幾乎立即接受了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，認(rèn)識(shí)到這是一項(xiàng)“醫(yī)學(xué)突破”。他的技術(shù)甚至被親切地稱為“Dottering an arterial stenosis.””。
我正在刀特睿一個(gè)血管狹窄！
The Early Years早年
Dotter 于 1920 年 6 月 14 日出生于波士頓。他在長島弗里波特的文法學(xué)校和高中上學(xué)。作為一名優(yōu)秀的學(xué)生，他在文法學(xué)校跳級(jí)了。Dotter 小時(shí)候精力充沛，但相對(duì)于他的年齡來說，他身材矮小，對(duì)團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)沒有什么興趣。相反，他將登山作為一種運(yùn)動(dòng)方式。他從小就好奇，從小就對(duì)機(jī)械感興趣。他從使用工具的工作中獲得了極大的滿足感，很少遇到他不嘗試拆卸并嘗試尋找更多用途的機(jī)器。
成年后，Dotter 以交叉管和扳手的形式設(shè)計(jì)了自己的“概念商標(biāo)”（圖 2），這既是因?yàn)樗矚g機(jī)械的東西，也因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)志的意思是“如果水管工可以對(duì)管道做這件事，我們就可以對(duì)血管做這件事”。
Dotter 于 1941 年獲得杜克大學(xué)文學(xué)學(xué)士學(xué)位。他去了康奈爾大學(xué)的醫(yī)學(xué)院，在那里他遇到了他未來的妻子帕梅拉·巴蒂 （Pamela Battie），她是紐約醫(yī)院的護(hù)士長。他們于 1944 年結(jié)婚。他在紐約州的美國海軍醫(yī)院完成了實(shí)習(xí)，并在紐約醫(yī)院完成了住院醫(yī)師培訓(xùn).
Dotter 在康奈爾醫(yī)學(xué)院獲得全職教員的職位時(shí)只有 30 歲。當(dāng)他擔(dān)任第一個(gè)員工職位時(shí)，他已經(jīng)在他主要感興趣的領(lǐng)域———angiocardiography.——寫了許多文章。兩年后，他擔(dān)任俄勒岡大學(xué)醫(yī)學(xué)院放射學(xué)系教授兼系主任。
32 歲的他是有史以來被任命為美國主要醫(yī)學(xué)院放射學(xué)系主任的最年輕的人。他將在這個(gè)職位上再呆 32 年。在那些年里，他創(chuàng)造了了一個(gè)全新的醫(yī)學(xué)專業(yè)，即介入放射學(xué)（圖 3）。在此過程中，他發(fā)表了 300 多篇論文（其中一半以上是第一作者），制作了 3 部科學(xué)培訓(xùn)影片，并制作了近 20 件科學(xué)展品。
Dotter 博士在放射科室為患者手動(dòng)注射造影劑。
X 射線可卷動(dòng)膠片The X-Ray Roll-Film
當(dāng) Dotter 進(jìn)入住院醫(yī)師時(shí)，心臟血管造影是一個(gè)新的興趣領(lǐng)域;距離右心第一次插管只有 15 年。可視化冠狀動(dòng)脈血流的理想方法是使用實(shí)時(shí)透視，但在 1940 年代，血管心動(dòng)圖的發(fā)展領(lǐng)域受到技術(shù)限制的嚴(yán)重阻礙：放射學(xué)圖像仍然必須一次制作一個(gè)。
X 射線技術(shù)人員手動(dòng)更換每張新圖像的暗盒，以便在造影劑仍在冠狀動(dòng)脈中時(shí)獲得盡可能多的圖像。即使是最快的技術(shù)人員在兩次曝光之間也有幾秒鐘的間隔，這嚴(yán)重限制了心臟的影像學(xué)研究。
“1949 年，單板血管造影被自動(dòng)膠片盒更換器取代，從而產(chǎn)生一系列快速的'剪切膠片'。”一年內(nèi)，圖像增強(qiáng)器問世;該設(shè)備允許在 1950 年代開發(fā)膠片上的電影血管造影。
1950 年，Dotter 開發(fā)了一種自動(dòng) X 射線卷膠片彈匣，能夠以每秒 2 張的速度產(chǎn)生圖像。雖然他不是機(jī)械工程師，但他顯然具有解決機(jī)械問題的非凡能力。XRay Roll 機(jī)器仍然經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)，是現(xiàn)代網(wǎng)格控制 X 射線管的原型。
Bill Cook 和特氟龍導(dǎo)管
導(dǎo)管治療的最大挑戰(zhàn)之一是導(dǎo)管本身。當(dāng) Dotter 設(shè)想導(dǎo)管的新用途時(shí)，他需要新的導(dǎo)管。在他的整個(gè)職業(yè)生涯中，他發(fā)明了自己的介入工具，通常使用非常規(guī)材料：吉他弦、大眾車速表電纜和從廢紙簍中發(fā)現(xiàn)的一根對(duì)講電纜上剝?nèi)サ囊蚁┗^緣材料。
他實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員制造了他需要的所有導(dǎo)管，但隨著時(shí)間的推移，他需要一個(gè)企業(yè)合作伙伴。一個(gè)名叫 Bill Cook 的人后來成為世界上最大的血管造影用品供應(yīng)商的首席執(zhí)行官和獨(dú)資經(jīng)營者，他在 Dotter 的成功中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。
比爾·庫克 （Bill Cook） 于 1963 年在芝加哥舉行的北美放射學(xué)會(huì) （Radiological Society of North America） 會(huì)議上遇到了多特。那時(shí)，Dotter 在俄勒岡州擁有一個(gè)“最先進(jìn)的”（state of the art）血管造影實(shí)驗(yàn)室。在那里，他的技術(shù)人員制作了導(dǎo)絲器并生產(chǎn)了特氟龍導(dǎo)管。Dotter 自己用噴燈制作了一些導(dǎo)管。盡管如此，需求還是超出了他們的承受能力?！皫炜斯尽笔侨绱诵碌墓?，以至于比爾·庫克是唯一的員工。
庫克回憶起他與多特的第一次相遇：
我正在向潛在客戶演示如何拉動(dòng) Teflon 導(dǎo)管上的尖端，這時(shí)我注意到我身后有人坐在一個(gè)箱子上。那是一個(gè)矮小、肌肉發(fā)達(dá)、禿頂?shù)哪腥耍劬Φ傻玫纱蟆也恢浪钦l，但他讓我感到緊張。我轉(zhuǎn)身問我是否可以幫忙，他說“不”——僅此而已——然后離開了。
就在我們那天關(guān)門之前，他回來問他是否可以用我的噴燈并“借用”一些特氟龍管。他說他想在酒店房間里練習(xí)制作導(dǎo)管。我以為我手上有一個(gè)真正的“太空學(xué)員”，我說：“當(dāng)然，我可以知道你的名字嗎？“他回答說：”查爾斯·多特。第二天早上，他拿著 10 根制作精美的特氟龍導(dǎo)管和我的噴燈等著我。請(qǐng)記住，我剛剛開始我的生意，我承認(rèn)那天晚些時(shí)候那 10 根導(dǎo)管以每根 10.00 美元的價(jià)格賣給了其他人。他是我的第一位生產(chǎn)員工。
在會(huì)議的最后一天，Dotter 提議讓 Cook 飛往波特蘭。正是在第一次會(huì)晤期間，Dotter 給了他一張 2 根導(dǎo)管（telescopic catheters）的草圖。從這些計(jì)劃中，很快就產(chǎn)生了第一個(gè)擴(kuò)張?zhí)准?，即“Dotter 擴(kuò)張?zhí)准薄＿@與使 Dotter 能夠進(jìn)行第一次經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的套件相同。
經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)
Dotter 在放射學(xué)方面最大的貢獻(xiàn)是介入導(dǎo)管。在“導(dǎo)管治療”之前，所有血管手術(shù)均以開放手術(shù)形式進(jìn)行。這些并發(fā)癥包括全身麻醉、住院幾天以及與手術(shù)傷口相關(guān)的所有并發(fā)癥。
可以理解的是，Dotter 對(duì)這種手術(shù)感到非常興奮，這種手術(shù)可以為患者提供與血管手術(shù)相同的益處，而沒有那么大的風(fēng)險(xiǎn)。
在他的整個(gè)職業(yè)生涯中，他的目標(biāo)始終如一：在沒有手術(shù)刀的情況下治療患者，降低發(fā)病率和死亡率。
盡管血管外科醫(yī)生需要很多年才能愿意將患者轉(zhuǎn)診給放射科醫(yī)生進(jìn)行介入手術(shù)，但血管外科醫(yī)生最終接受了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，稱其為“腔內(nèi)手術(shù)”。
第一位病人
Dotter 的第一次動(dòng)脈再通手術(shù)是相當(dāng)無意的：1963 年，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影時(shí)，他不小心“通過將經(jīng)皮引入的導(dǎo)管逆行穿過閉塞的右髂動(dòng)脈，對(duì)閉塞的右髂動(dòng)脈進(jìn)行再通。他在同年 6 月的捷克斯洛伐克放射學(xué)大會(huì)上報(bào)告了這一情況，并立即開始構(gòu)想球囊安裝導(dǎo)管和支架等改進(jìn)。
1964 年 1 月 16 日，Dotter 和他的實(shí)習(xí)生 Melvin Judkins 1st 使用導(dǎo)管進(jìn)行了有意經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。
第一位受益的患者是 Laura Shaw，她是一名 82 歲的女性，因左腳疼痛被送入俄勒岡大學(xué)醫(yī)院。腳部有不愈合的潰瘍和壞疽性腳趾。
她所有的醫(yī)生都建議截肢，但她拒絕了。普通外科醫(yī)生 William Krippaehne 博士處理了血管病例。他與 Dotter 的關(guān)系很好，由于 Shaw 女士拒絕手術(shù)，Krippaehne 要求 Dotter 見她。
Dotter 發(fā)現(xiàn) Shaw 女士患有股淺動(dòng)脈的短節(jié)段性狹窄，這是測(cè)試他的經(jīng)皮“擴(kuò)張”導(dǎo)管的理想病變。手術(shù)進(jìn)行得很順利，幾分鐘內(nèi)，患者的腳就暖和充血了。她的疼痛在一周內(nèi)消失，潰瘍很快愈合（圖 4）。
被接受
起初，血管外科醫(yī)生和介入醫(yī)生之間的關(guān)系是對(duì)抗性的。社區(qū)的一位外科醫(yī)生將一名患者送給 Dotter 進(jìn)行左股淺動(dòng)脈血管造影。外科醫(yī)生要求進(jìn)行左股動(dòng)脈血管造影，并在表格上大膽地寫下“造影但不要嘗試修復(fù)”（圖 6）。
診斷性血管造影（圖 7A）顯示股淺動(dòng)脈和深動(dòng)脈都有狹窄區(qū)域。
“不要修復(fù)的患者”的血管造影
Dotter 擴(kuò)張了股深動(dòng)脈。治療后的血管造影（圖 7B）顯示股淺動(dòng)脈狹窄，股深動(dòng)脈廣泛通暢。
Dotter 很高興地講述了他如何繞過外科醫(yī)生的命令的故事。在一段培訓(xùn)視頻中，他指出“只花了一點(diǎn)時(shí)間”就擴(kuò)張了狹窄。由于 Dotter 對(duì)他的病人進(jìn)行了細(xì)致的隨訪，他經(jīng)常能夠展示他的技術(shù)如何挽救他們的生命。
在該患者中，計(jì)劃擴(kuò)張的股淺動(dòng)脈成形術(shù)沒有成功，但是股深動(dòng)脈擴(kuò)張成功了。Dotter 高興地指出，他為深部狹窄擴(kuò)張術(shù)（保持了 5 年的通暢）挽救了這名男子的腿。有一張 Dotter 和這位患者在胡德山頂（約 11,000 英尺）的非凡照片，是在手術(shù)后大約一年拍攝的（圖 8）。
圖 8 到達(dá)胡德山頂后（約 1965 年）的“不要修復(fù)的”患者和 Dotter（右）。此圖像取自原始 16 毫米膠片的 VHS 副本。
1974 年，當(dāng)蘇黎世心臟病專家 Andreas Grüntzig 開發(fā)出一種能夠擴(kuò)張外周動(dòng)脈的球囊導(dǎo)管時(shí)，美國外科部門對(duì)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的態(tài)度開始發(fā)生變化。
1978 年 2 月，Grüntzig 在給《柳葉刀》編輯的一封信中描述了前 5 例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后，醫(yī)生們對(duì)腔內(nèi)血管成形術(shù)的想法越來越接受。到 1981 年，Dotter 能夠?qū)⒔槿敕派淇漆t(yī)生和血管外科醫(yī)生之間的關(guān)系描述為“極好”。
Grüntzig 對(duì)態(tài)度的轉(zhuǎn)變做出了巨大貢獻(xiàn)，他的“風(fēng)格”與 Dotter 不同。在俄勒岡健康科學(xué)大學(xué)接受 Dotter 博士培訓(xùn)并認(rèn)識(shí) Grüntzig 博士的 Melvin Judkins 是這樣說的：
Dotter 博士經(jīng)常以非保守的方式提出想法?，F(xiàn)在 Grüntzig 博士恰恰相反;他把自己表現(xiàn)得很膚淺，而查理則表現(xiàn)得咄咄逼人.我認(rèn)為這兩個(gè)人的自我表現(xiàn)與實(shí)際情況略有不同。
我會(huì)將 Dotter 博士描述為一個(gè)開發(fā)概念、具有創(chuàng)新精神、喜歡在發(fā)展前沿工作的人 Dotter 博士經(jīng)常被稱為“瘋狂的查理”，因?yàn)槿狈?duì)他的創(chuàng)新和非傳統(tǒng)想法的理解。
Dotter 公開無視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)規(guī)范，而 Grüntzig 則小心翼翼地遵循這些規(guī)范。他小心翼翼地以保守和科學(xué)的眼光來展示自己。Grüntzig 很快就因其技術(shù)和個(gè)性而聲名鵲起?！癎ruentzig 的名氣和接受度幫助了 Dotter，因?yàn)樗?Dottering'并意識(shí)到他所取得的一切都是基于 Dotter 的方法，他公開贊揚(yáng)了 Dotter——直到 1970 年代后期，很少有心血管外科醫(yī)生愿意這樣做?！痹?Dotter 的支持下，其他人終于開始贊揚(yáng)他近 15 年前所做的工作——第一次經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。Dotter 希望他的工作最終能轉(zhuǎn)化為改善患者護(hù)理并激發(fā)新想法。在一次采訪中，Dotter 解釋說：
事情既有意義，有時(shí)又令人沮喪。在腔內(nèi)血管成形術(shù)的早期，我不得不接受很多令人不快的誹謗，例如“他是個(gè)瘋子，你不能相信他不受控制、記錄不佳的病例經(jīng)歷”，甚至更糟。我很高興我臉皮足夠厚，可以堅(jiān)持下去，更慶幸還有很多事情要做，還有這么多人可以幫助完成它。
經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是 Dotter 首先提出并隨后開發(fā)的想法，它超出了所有人的預(yù)期。在開發(fā)過程中，Dotter 感到沮喪，因?yàn)槿藗冋J(rèn)為他匆忙進(jìn)入了他不應(yīng)該去的地方。盡管他的想法被采納得很慢，但這種速度并不出乎意料。即使在他最黑暗的時(shí)期，多特也知道醫(yī)學(xué)史上一些最偉大的突破也遇到了同樣的反應(yīng)，但隨著時(shí)間的推移已經(jīng)證明了它們的價(jià)值。
冠狀動(dòng)脈造影 — “緊迫的責(zé)任”
Dotter 的另一個(gè)“項(xiàng)目”是開發(fā)一種新方法來可靠、安全地觀察冠狀動(dòng)脈血管。1958 年 7 月，他在《放射學(xué)》上發(fā)表了一篇關(guān)于“閉塞主動(dòng)脈造影”技術(shù)的文章，其中描述了他的犬類實(shí)驗(yàn)（圖 9）。在此之前，沒有可靠的方法來可視化冠狀動(dòng)脈血管。
他的方法采用了一種柔軟的雙腔球囊導(dǎo)管。
一個(gè)管腔在導(dǎo)管尖端開口，第二個(gè)較小的管腔在導(dǎo)管壁上有一個(gè)側(cè)開口，距離尖端約 1 英寸。后一個(gè)管腔提供了通往袖狀乳膠球囊的通道，該球囊固定在側(cè)孔上方和下方的導(dǎo)管軸上。
膨脹時(shí)，球囊大到足以阻塞人體主動(dòng)脈。在輕度全身麻醉下，導(dǎo)管從橈動(dòng)脈推進(jìn)到主動(dòng)脈，在那里球囊用一氧化二氮或二氧化碳充氣。
在試行充氣以確定閉塞氣體的正確位置和數(shù)量后，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)臋z查。球囊快速充氣，通過遠(yuǎn)端管腔注入少量造影劑 （4 mL）。
并進(jìn)行了一系列 X 射線曝光 6 到 8 秒。然后將球囊放氣并拔出導(dǎo)管。
早期的血管心動(dòng)圖技術(shù)依賴于向外周靜脈注射大量造影劑。Dotter 認(rèn)為，該技術(shù)對(duì)于研究冠狀動(dòng)脈閉塞“比沒用還糟糕”。他的結(jié)論是基于 4,000 次血管造影的病例系列，這些病例僅導(dǎo)致 1 個(gè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)源性病變的診斷，即冠狀動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺。
心室造影，通過經(jīng)胸壁、胸膜腔、心包、右心室心肌和室間隔插入的針頭注射造影劑，引起心律失常;染色的血管被染色的左心室部分遮擋。唯一的另一種選擇，胸主動(dòng)脈造影，未能在 30% 的主動(dòng)脈圖中產(chǎn)生可識(shí)別的顯影，并且在超過一半的病例中，僅觀察到 1 條冠狀動(dòng)脈血管。這是冠狀動(dòng)脈造影的令人沮喪的狀態(tài)，當(dāng)時(shí) Dotter 引入了受控血管閉塞作為冠狀動(dòng)脈血管可視化的一種方式。
閉塞主動(dòng)脈造影產(chǎn)生了冠狀動(dòng)脈脈管系統(tǒng)的美麗圖像。在 Dotter 1958 年的放射學(xué)文章中，他報(bào)告說所有 78 只狗都在手術(shù)中幸存下來。此外，在這項(xiàng)研究中，乙酰膽堿被用于引起短暫性心臟驟停，這顯著提高了圖像質(zhì)量。不幸的是，心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)很大，在這個(gè)封閉式胸部除顫和心肺復(fù)蘇之前的時(shí)代，該技術(shù)從未“流行”。
Dotter 試圖減輕對(duì)閉塞主動(dòng)脈造影的恐懼，他說：“沒有乙酰膽堿的閉塞主動(dòng)脈造影的主要風(fēng)險(xiǎn)是 （1） 手術(shù)技術(shù)或主動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)本身的危險(xiǎn);（2） 主動(dòng)脈閉塞對(duì)生理后果的影響;（3） 造影劑的選擇或冠狀動(dòng)脈可視化的毒理學(xué)。
Dotter 斷言，所有 3 個(gè)因素加起來對(duì)患者來說都是很小的風(fēng)險(xiǎn)。“閉塞 主動(dòng)脈造影的風(fēng)險(xiǎn)可以降低到由技術(shù)能力定義的最低限度 完全循環(huán)停止一兩分鐘沒有危險(xiǎn)，尤其是在維持冠狀動(dòng)脈血流時(shí)。不這樣想會(huì)......對(duì)光榮的血壓計(jì)袖帶進(jìn)行侮辱。此外，“thorotrast [一種造影劑] 的替代品是比未完全診斷的冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的危害對(duì)患者構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)大得多的藥物。
當(dāng)時(shí)，外科醫(yī)生也遇到了冠狀動(dòng)脈疾病的麻煩。因?yàn)闆]有很好的方法來可視化冠狀動(dòng)脈血管，他們沒有辦法知道在哪里作。在他的放射學(xué)文章中，Dotter 指出，“開發(fā)改進(jìn)的冠狀動(dòng)脈放射學(xué)檢查方法人體血管是放射學(xué)最緊迫的職責(zé)之一。一旦實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，應(yīng)該會(huì)大大加速實(shí)現(xiàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈的成功手術(shù)攻擊。
大膽地，Dotter 明確了他的期望。人們想知道他是否還計(jì)劃使用血管造影成像來治療他的“導(dǎo)管療法”患者——當(dāng)然，這也是他和放射學(xué)同事最終做到的。這些早期影像學(xué)研究奠定的基礎(chǔ)，以及 Mason Sones 更知名的工作，構(gòu)成了現(xiàn)代血管造影的基礎(chǔ)。
同年 （1958 年 10 月），Sones 意外地插管了一名患者的右冠狀動(dòng)脈口，并在他拔除導(dǎo)管之前選擇性地顯影了該血管。選擇性造影使 Dotter 閉塞主動(dòng)脈造影術(shù)黯然失色，成為冠狀動(dòng)脈脈管系統(tǒng)成像的一種方法。事實(shí)上，應(yīng)阿爾伯特·斯塔爾 （Albert Starr） 的要求，Dotter 將梅爾文·賈德金斯 （Melvin Judkins） 送到克利夫蘭學(xué)習(xí) Sones 在波特蘭使用的技術(shù)，阿爾伯特·斯塔爾 （Albert Starr） 想要評(píng)估 50 歲以上的人工瓣膜候選者。無論主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)如何。
右心導(dǎo)管術(shù)
1950 年，Dotter 將注意力轉(zhuǎn)向使用球囊尖端導(dǎo)管來研究循環(huán)。Dotter 開發(fā)了一種巧妙的球囊方法，可以產(chǎn)生可逆的肺阻力增加并完全阻塞肺動(dòng)脈的一個(gè)分支。Swan 和 Ganz 于 1970 年推出了一種類似的雙腔、流導(dǎo)導(dǎo)管，旨在測(cè)量右心壓力，Dotter 導(dǎo)管是通過在 8.5-F 導(dǎo)管尖端附近安裝一個(gè)橡膠球囊制成的。他的目標(biāo)是創(chuàng)建一種右心功能的測(cè)量方法，利用右心室泵血抵抗受控阻力的能力。在動(dòng)物模型中，他記錄了肺動(dòng)脈球囊充氣前后股動(dòng)脈和右心室動(dòng)脈的壓力。
在 Dotter 開發(fā)球囊導(dǎo)管的同時(shí)，他還為右心和肺動(dòng)脈創(chuàng)造了一種流量引導(dǎo)導(dǎo)管。在當(dāng)時(shí)，這是一項(xiàng)相當(dāng)大的創(chuàng)新，因?yàn)橐业胶线m的材料并不容易：不透射線、無菌且具有抗凝表面。Dotter 嘗試了多種材料組合，包括“特殊浸漬的乳膠管和軍用剩余電子絕緣材料”，然后確定了無機(jī)硅橡膠 Silastic。
第一個(gè)上市的血流導(dǎo)向心導(dǎo)管插入術(shù)套件是由 Swan 和 Ganz 開發(fā)的套件。這種略有修改形式的相同試劑盒 Swan-Ganz 導(dǎo)管現(xiàn)在在世界各地常規(guī)使用。盡管 Dotter 發(fā)明了球囊導(dǎo)管和能夠測(cè)量右心壓力的球囊導(dǎo)管，但他始終無法將兩者放在一起。如果沒有連接的球囊，導(dǎo)管很容易在脈管系統(tǒng)中“纏結(jié)”，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。
當(dāng)他開發(fā)他的流量引導(dǎo)導(dǎo)管時(shí)，Dotter 一直在考慮該設(shè)備的治療應(yīng)用。在使用軟管之前，將導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈可能需要 10 到 30 分鐘?；颊弑恢糜谧髠?cè)臥位，并在那里放置半小時(shí)，以便導(dǎo)管有時(shí)間進(jìn)入心臟。多特認(rèn)為這太長了。
在一篇關(guān)于 Silastic“流量引導(dǎo)”心導(dǎo)管插入術(shù)的開創(chuàng)性文章中，他提到了肺栓塞術(shù)的短暫“游離期”?！霸陂喿x這句話所需的時(shí)間內(nèi)，讀者的肘前靜脈將被 3 或 40 億個(gè)紅細(xì)胞穿過，幾乎所有紅細(xì)胞都會(huì)在 2 到 4 秒內(nèi)到達(dá)肺動(dòng)脈。肺栓塞的游離期同樣短暫。那么，為什么平均需要 10 到 30 分鐘才能將心臟導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈呢？Silastic 導(dǎo)管解決了這個(gè)問題。
這一進(jìn)步不可避免地導(dǎo)致了肺栓塞可以通過導(dǎo)管插入術(shù)治療的想法。在同一篇文章中，Dotter 展示了通過導(dǎo)管將造影劑注射到中等大小的肺動(dòng)脈中。同樣，Dotter 率先將鏈激酶注射到肺血管系統(tǒng)中以治療肺栓塞。盡管由于肺葉出血的高發(fā)生率，鏈激酶在美國最終被放棄使用，但它在其他國家仍被用作急性肺栓塞的重要治療方法。
人們想知道為什么 Silastic 導(dǎo)管，就像 Dotter 的幾乎所有想法一樣，沒有立即被接受為診斷和治療的重要?jiǎng)?chuàng)新。在一次未發(fā)表的采訪中，約瑟夫·羅施 （Josef R?sch） 評(píng)論說，當(dāng)時(shí)“他 [Dotter] 對(duì)心臟治療感興趣，而不是診斷，這在他看來太痛苦了。他一直在想如何更輕松、更有效地做到這一點(diǎn)。* 在 1965 年的一次演講中，Dotter 評(píng)論道：“由于血流引導(dǎo)的右心導(dǎo)管置入既不困難也不耗時(shí)，而且由于不需要切斷血管，因此有可能研究醫(yī)院人群的肺動(dòng)脈血壓”
Josef R?sch
他特別提到了“經(jīng)濟(jì)、無菌、即用型導(dǎo)管包”的開發(fā)，以及用于現(xiàn)場的電池供電、輕型放大器和換能器。但潛在的并發(fā)癥、Dotter 缺乏對(duì)照試驗(yàn)和專業(yè)懷疑的結(jié)合使 Silastic 導(dǎo)管無法走得很遠(yuǎn)。
Dotter the Person
Dotter 是一個(gè)冒險(xiǎn)者。“他是一名飛行員、飛車黨和登山者，是那種只會(huì)做事的人。他是文藝復(fù)興時(shí)期的人。
R?sch 回憶道：“Charles 總是抽出時(shí)間陪伴他的妻子 Pamela、三個(gè)孩子和親密的朋友，以及古典音樂、繪畫、攝影和戶外生活。查理是一個(gè)如此戲劇化的人。他爬山、畫畫、用 X 光片做事，總是在動(dòng)。
丹·拉比 （Dan Labby） 在 Dotter 作為學(xué)生輪換時(shí)擔(dān)任康奈爾大學(xué)內(nèi)科的首席住院醫(yī)師，他對(duì) Dotter 記憶猶新?！八浅垞P(yáng)。最重要的是，他非常聰明，擁有非常廣泛的智慧。一切都讓他感興趣。他是一名登山者，他畫畫很漂亮，等等。他是一個(gè)了不起的人。
** 斯坦福大學(xué)的同事和朋友赫伯特·亞當(dāng)斯 （Herbert Adams） 記得多特，因?yàn)樗柏S富的頭腦、刻薄的評(píng)論、堅(jiān)定的信念以及他對(duì)有其他方法可以幫助病人的理解和信念，并且他有一些答案。關(guān)于他的醫(yī)學(xué)風(fēng)格，一位同事說：“查爾斯·多特每天有 30 個(gè)絕妙的想法。我們其他人才弄清楚哪一個(gè)真正值得。***
Dotter 是一位多才多藝的登山家。他的目標(biāo)是攀登美國大陸所有 67 座海拔超過 14,000 英尺的山峰，這也是他實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。盡管 2 次霍奇金淋巴瘤發(fā)作和 2 次冠狀動(dòng)脈狹窄的心臟直視手術(shù)。他盡量不讓自己的醫(yī)療問題拖慢他的腳步。例如，他在 1970 年在沒有向?qū)У那闆r下攀登馬特宏峰，慶祝放射治療的有利結(jié)果，因?yàn)樗谝淮位忌狭嘶羝娼鸩 ?/p>
Dotter 在山上的冒險(xiǎn)故事很快傳遍了新大學(xué)醫(yī)院的工作人員。納爾遜·奈爾斯 （Nelson Niles） 記得當(dāng)時(shí)的情況：“他決定要去做 [爬山]，他會(huì)帶著他的妻子，也許，還有一兩個(gè)要和他一起去的朋友，還有幾只狗，他總是喜歡帶狗，它們會(huì)開一千英里，他會(huì)不停地開車，然后爬山，然后開車回來。許多人清楚地記得他們與 Dotter 博士在野外的經(jīng)歷。
比爾·庫克 （Bill Cook） 回憶了不止一次這樣的場合：
在 1960 年代和 1970 年代，他偶爾會(huì)打電話說：“我們?nèi)ノ鞑堪?。有一次在蒙大拿州，查爾?. . .[當(dāng)時(shí)] 在 Beaverhead National Forest 的一家餐廳喝 [咖啡]。突然，查爾斯帶著他的相機(jī)跑出了門。過了一段時(shí)間，我們發(fā)現(xiàn)他在樹下和一只小熊說話并拍照。我們后來了解到，這只樹熊是在黃石公園殺死幾名年輕人的流氓之一，最近被轉(zhuǎn)移到了比弗黑德。
有一次查爾斯還帶我去爬山。我們?cè)诒╋L(fēng)雪中乘坐“三指杰克”——再也不會(huì)了！他還試圖說服我從橋下飛，這樣他就可以為他的一部電影拍照——我不會(huì)這樣做。接下來，他問我是否愿意讓他飛到俄勒岡州南部的幾座山峰附近——我愿意，但由于湍流和積雪，他無法拍照。
另一個(gè)登山故事涉及 Lou Frische（同事）和圣海倫山：
他們消失在曠野中，沒有按時(shí)回來。有消息說有兩名醫(yī)生在山上迷路了。好吧，他們沒有迷路 ，只是因?yàn)槠渌?，他們速度慢并且有點(diǎn)卡住，但他們管理得很好。當(dāng)他們回到大學(xué)時(shí)，放射科到處都是標(biāo)語，“致 Dotter 博士和 Frische 博士：這邊去洗手間;這邊去自助餐廳;這邊到你的辦公室。到處都是標(biāo)志。我想他們從來沒有忘記過那件事。
傳奇人物也可以誕生于校園。一個(gè)發(fā)生在 1961 年左右俄勒岡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)大查房中。這是與 Dotter 共事的人最生動(dòng)記得的一個(gè)故事，因?yàn)樗撬矚g做的事情的特色。
那天早上八點(diǎn)，查理正在為醫(yī)學(xué)系做盛大的查房。
他談到，您會(huì)意識(shí)到那是什么場面“如果可以在心臟中插入導(dǎo)管，并造影那會(huì)看到什么樣的圖像”。嗯，他帶來了一個(gè)相當(dāng)大的陰極示波器，大約有 6 英尺高，你知道的，它就像一個(gè)電視屏幕，上面有這些圖。
“他說，”我站在這里和你說話大約二十分鐘了，這段時(shí)間我的心里一直插著一根導(dǎo)管，“于是他卷起袖子，導(dǎo)管的末端就在那里。“他說：”現(xiàn)在我來告訴你正常的心臟讀數(shù)是什么樣的。所以他走過去，把自己機(jī)器里，我們都喘不過氣來，你知道的。有一個(gè)人站在那里，他的心臟里插著一根導(dǎo)管——他站在那里時(shí)，在心臟的腔室中移動(dòng)導(dǎo)管，并解釋這些圖代表什么。
這是一個(gè)絕對(duì)可怕的例子，但這就是他所做的那種事情，說這是完全安全的，可以做到的，它并不危險(xiǎn)。
他做這些事情正是因?yàn)樗X得自己必須這樣做。這是他與醫(yī)務(wù)人員建立融洽關(guān)系的方式，但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就是這樣，醫(yī)生們對(duì)這樣的示威活動(dòng)感到驚訝是可以理解的。
在斯坦福大學(xué)放射學(xué)系赫伯特·亞當(dāng)斯 （Herbert Adams） 的一封信中，揭示了 Dotter 在醫(yī)學(xué)以外的一些真實(shí)個(gè)性。
20世紀(jì)50年代的一天，查理和他的妻子來到我們家…給我們7歲和10歲的兩個(gè)孩子帶了一份小禮物。我們住在山坡上，在紅杉樹之間，有一個(gè)大露臺(tái). . . .在那里，在我孩子們的大眼睛面前，查理用真空吸塵器開始吹起一個(gè)剩余的氣球，直到它比露臺(tái)本身還大。當(dāng)它到達(dá)露臺(tái)的邊緣時(shí)，一株可愛的玫瑰灌木刺破了氣球. . . .
查理抱起我兒子，把他舉到空中說：“好吧，你有贏也有輸。這就是生活，小子。
這就是 Charlie 的方式。如果有人嘲笑他的最新想法或聳聳肩以表達(dá)懷疑，查理從未被嚇倒。您不僅 “贏了一些，輸了一些”，而且 “時(shí)間會(huì)證明一切”。
這就是 Dotter，對(duì)孩子很友善，周圍都是充滿愛心、支持的朋友，但對(duì)其他同事咄咄逼人，經(jīng)常被他們嘲笑。他的個(gè)性和動(dòng)力非常強(qiáng)烈，往往會(huì)引起同樣強(qiáng)烈的兩極反應(yīng)。正是在這種背景下，多特做出了他的大部分重要發(fā)現(xiàn)。
在法醫(yī)病理學(xué)和生命支持治療方面的貢獻(xiàn)
1961 年，在擔(dān)任州犯罪實(shí)驗(yàn)室顧問期間，Dotter 出版了《窒息謀殺》（Murder by Suffocation），這是一份牙科 X 光照相和攝影的病例報(bào)告。對(duì)象似乎是在一次醉酒的爭吵中被毆打致死的，但毆打是唯一的死因嗎？顱骨的 X 光片顯示下義齒處于正常位置，但可以看到一個(gè)完整的上義齒橫向位于口腔咽后部。鑒于這一發(fā)現(xiàn)，舌頭、咽部和假牙被整體切除。在假牙中發(fā)現(xiàn)了一塊軟飲料瓶碎片?！爸舷⑺劳觥钡淖罱K尸檢報(bào)告被做出。
次年（1962 年），Dotter 在 Electrical Engineering.In 上發(fā)表了一篇關(guān)于心臟復(fù)蘇和“最后機(jī)會(huì)”治療的文章，他提出了遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于時(shí)代的想法。這篇文章必須已經(jīng)提交給醫(yī)學(xué)期刊并被拒絕，然后重新提交給電氣工程期刊。如果是這樣，醫(yī)學(xué)評(píng)論員的拒絕也就不足為奇了。第一行寫道，“聽診器和心電圖儀是歷史悠久的醫(yī)學(xué)工具，相當(dāng)于耳喇叭和煙鼓錄音機(jī)。戲劇化并試圖表達(dá)觀點(diǎn)，Dotter 無視禮儀。
內(nèi)容也很令人震驚。他大力支持已有 2 年歷史的閉胸按壓復(fù)蘇技術(shù)（現(xiàn)在稱為 CPR）和稍舊的除顫技術(shù)。Dotter 甚至不同意美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于誰應(yīng)該學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)的問題。他說：“我認(rèn)為，每當(dāng)突然虛脫和失去知覺并伴有脈搏或可聽見的心跳丟失時(shí)，就應(yīng)該立即使用該技術(shù)。在這種情況下，通常會(huì)有很多收獲，沒有什么可失去的。這些技術(shù)是相當(dāng)革命性的，并被用作當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的開胸按摩的替代品，該按摩被用作心力衰竭的最后手段。
可能是他前一年（1961 年）參與的一個(gè)案件就是這種想法的幕后推手。同年發(fā)表的一篇文章概述了這個(gè)案例：
病例 I：一名 38 歲男性在計(jì)劃前通過對(duì)比心血管可視化進(jìn)行檢查
主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)。將 Hypaque 注射到近端主動(dòng)脈后兩三分鐘，胸痛和心肌梗死的特征性心電圖變化預(yù)示著左心衰竭和急性肺水腫的發(fā)作。室性心動(dòng)過速很快導(dǎo)致心室顫動(dòng)。
Dotter 描述了患者如何在封閉式胸外按壓和機(jī)械通氣下保持生命 3 小時(shí)。在此期間，患者能夠與妻子告別并接受主動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)。不幸的是，梗死很大，左心室無法恢復(fù)功能。
以這個(gè)案例為參考點(diǎn)，Dotter 思考了死亡的定義，并認(rèn)為新的介入技術(shù)在治療終末期心臟病中發(fā)揮作用。
不幸的是，醫(yī)生很難改變當(dāng)心跳和呼吸停止時(shí)就會(huì)死亡的概念。事實(shí)并非如此，因?yàn)樗劳鍪且环N不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。因此，如果它們既有用又具有現(xiàn)代性，就不能嚴(yán)格規(guī)定其臨床標(biāo)準(zhǔn)。今天，可以在心臟停止跳動(dòng)后的幾秒鐘內(nèi)建立人工循環(huán)和呼吸。
. . .當(dāng)可以獲得制造方法時(shí)，在心臟內(nèi)間歇性充氣的特殊球囊導(dǎo)管顯示出為緊急人工循環(huán)提供復(fù)雜手段的巨大前景。雖然復(fù)蘇人工循環(huán)和呼吸不能無限期地使用，但它們?cè)试S在醫(yī)療中引入新的概念 在這種情況下 [維持 38 歲的手術(shù)] 最激進(jìn)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)可以被認(rèn)為是無風(fēng)險(xiǎn)的，并且肯定為患者提供了比慣常替代方案大得多的機(jī)會(huì) 我相信這種有計(jì)劃的“最后機(jī)會(huì)”治療的概念值得認(rèn)真和立即考慮我的醫(yī)學(xué)同事。
Dotter 博士提到的技術(shù)將被認(rèn)真對(duì)待。他的“在心臟內(nèi)間歇性充氣的特殊球囊導(dǎo)管”將演變成主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，今天用于心臟手術(shù)和心源性休克;而“計(jì)劃的最后機(jī)會(huì)治療”，以體外循環(huán)的形式，將成為心臟手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方案。
從這次經(jīng)歷中得出的另一個(gè)想法是封閉式胸部加壓機(jī)，“循環(huán)器
“Dotter 了解長時(shí)間進(jìn)行封閉式胸部按壓所需的大量工作，并推斷”使用室內(nèi)空氣的麻醉機(jī)優(yōu)于人工呼吸的胸外按壓。以此類推，開發(fā)一種通過強(qiáng)制胸骨壓低來壓迫心臟的機(jī)械裝置應(yīng)該會(huì)產(chǎn)生更大的優(yōu)勢(shì)。
Dotter 用電動(dòng)機(jī)、凸輪和推力桿制造了一臺(tái)機(jī)器，帶有一個(gè)連接到患者胸骨的橡膠靴（圖 10）。
機(jī)器背后的推動(dòng)力是這樣一個(gè)想法，“人工循環(huán)為衰竭的心臟提供臨時(shí)替代品，在它'殺死'患者后，它提供了一個(gè)治療基本疾病的機(jī)會(huì)。循環(huán)器從未在患者護(hù)理中站穩(wěn)腳跟，但 Dotter 的觀點(diǎn)仍然有效。
誠然，“人類心肌梗死中發(fā)生不可逆細(xì)胞死亡的時(shí)刻尚不清楚”。在等待移植期間一直使用左心室輔助裝置的患者是 Dotter 基本視力正確的活生生的證據(jù)?；颊弑槐４嫦聛?，為治療早就可能殺死他們的疾病做準(zhǔn)備。
導(dǎo)管介入的未來
正如 Dotter 所希望的那樣，他的導(dǎo)管治療越來越多地取代了手術(shù)刀。內(nèi)科、心臟病學(xué)、心胸外科、放射學(xué)、胃腸病學(xué)、腎臟病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科和婦科外科都依靠介入技術(shù)來治療患者。Dotter 在 1964 年描述第一個(gè)介入病例的文章中提出的原則今天仍然適用。事實(shí)上，他的總結(jié)是derstatement：“似乎可以合理地預(yù)期用于再通的腔內(nèi)技術(shù)將把治療范圍擴(kuò)大到當(dāng)今手術(shù)的范圍之外?！?/p>
延伸閱讀：Dotter Interventional Institute. 1990-2000—The first
decade. Portland: Dotter Interventional Institute, 2000.Dotter
介入研究所。1990-2000 年 — 第一個(gè)十年。波特蘭：Dotter 介入研究所，2000 年。
內(nèi)容來源：謝波介入
目前已有380+腫瘤和介入醫(yī)療圈人員加入
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中國肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療 臨床實(shí)踐指南（2021年版）
介入血管再通術(shù)治療額面部注射透明質(zhì)酸美容致眼動(dòng)脈栓塞視力受損專家共識(shí)
以上指南共識(shí)均可在知識(shí)星球下載獲?。?/p>
◆崔偉醫(yī)生 個(gè)人簡介◆
介入小崔哥
崔偉醫(yī)學(xué)博士
廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科
擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）
微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人
火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編
榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)
廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員
嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事
廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員
《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委
主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)
榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)
曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告
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