引言
在足踝領(lǐng)域，很少有話題能像踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合那樣受到廣泛關(guān)注并引發(fā)諸多爭(zhēng)議。下脛腓聯(lián)合損傷曾被認(rèn)為是一種“全或無(wú)”的現(xiàn)象，如今人們對(duì)其有了更深入的理解，認(rèn)識(shí)到它代表了一系列韌帶損傷，且損傷程度與預(yù)后不良相關(guān)。文獻(xiàn)中下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生率差異很大，部分原因是以往常用的術(shù)中應(yīng)力評(píng)估方法（尤其是Cotton試驗(yàn)和外旋試驗(yàn)）存在主觀性和已知的局限性。盡管如此，據(jù)報(bào)道，在需要固定的踝關(guān)節(jié)骨折中，下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生率在20%到90%之間，多位學(xué)者強(qiáng)調(diào)了關(guān)注復(fù)位質(zhì)量的重要性。
國(guó)外學(xué)者通過(guò)體外模型，評(píng)估5種應(yīng)力評(píng)估方法（Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、關(guān)節(jié)鏡檢查、直接觸診和直接觀察）在不同下脛腓聯(lián)合損傷情況（前側(cè)損傷、雙韌帶損傷和三韌帶損傷）下的可靠性。
方法
研究采用尸體標(biāo)本制作損傷模型，在踝關(guān)節(jié)上方10cm處銳性去除覆蓋在內(nèi)外踝和下脛腓聯(lián)合上的軟組織，保留關(guān)節(jié)周圍韌帶和非韌帶軟組織（肌肉、肌腱）（圖1）。評(píng)估4種下脛腓聯(lián)合損傷情況：1）完整；2）前側(cè)損傷；3）雙韌帶損傷；4）三韌帶損傷，采用5種評(píng)估方法（Cotton試驗(yàn)、外旋應(yīng)力試驗(yàn)、關(guān)節(jié)鏡檢查、直接觸診和直接觀察）。為模擬損傷，通過(guò)依次切斷下脛腓前韌帶（AIFTL）造成單純前側(cè)損傷，切斷骨間韌帶（IOL）遠(yuǎn)端10cm造成雙韌帶損傷，切斷下脛腓后韌帶（PITFL）和下脛腓橫韌帶（ITFL）造成三韌帶損傷。
圖1. 該圖像展示了在去除踝關(guān)節(jié)上方10厘米處直接覆蓋于踝骨和下脛腓聯(lián)合的軟組織后的標(biāo)本制備情況；關(guān)節(jié)周圍韌帶以及非韌帶軟組織（肌肉、肌腱）均保持完整。
對(duì)于每種損傷情況，均由一名經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)的足踝外科醫(yī)生進(jìn)行每種下脛腓聯(lián)合應(yīng)力評(píng)估方法。評(píng)估方法包括：1）在踝關(guān)節(jié)上方5cm處，在透視下使用數(shù)字測(cè)力計(jì)進(jìn)行Cotton試驗(yàn)，確保施加的力不超過(guò)100N；2）在透視下進(jìn)行手動(dòng)外旋應(yīng)力試驗(yàn)；3）使用4mm探頭在脛骨切跡近端插入脛骨和腓骨之間進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡應(yīng)力評(píng)估；4）在踝關(guān)節(jié)上方1cm處的切跡處直接觸診下脛腓聯(lián)合的對(duì)合情況；5）直接觀察脛骨前外側(cè)和腓骨前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況。下脛腓前韌帶的遠(yuǎn)端部分及其下束（“Bassett韌帶”，若存在）直接經(jīng)過(guò)評(píng)估脛骨和腓骨對(duì)合情況的部位（圖2）。圖3展示了前外側(cè)關(guān)節(jié)面對(duì)合與不對(duì)合的情況。對(duì)于直接觸診和觀察方法，只觀察前切跡或前外側(cè)關(guān)節(jié)面，而覆蓋另一側(cè)以避免同時(shí)評(píng)估。記錄下脛腓聯(lián)合是否不穩(wěn)（是或否）。不允許外科醫(yī)生對(duì)同一標(biāo)本重復(fù)進(jìn)行已完成的應(yīng)力評(píng)估。由一名獨(dú)立的研究助理將應(yīng)力評(píng)估的準(zhǔn)確性記錄在受密碼保護(hù)的數(shù)據(jù)庫(kù)中。
圖2：下脛腓前韌帶的遠(yuǎn)端部分及其下束（Bassett韌帶）遮擋了對(duì)前外側(cè)關(guān)節(jié)面對(duì)合情況的直接觀察。
圖3：圖像展示了使用直接觀察法評(píng)估下脛腓聯(lián)合時(shí)，A）前外側(cè)關(guān)節(jié)面對(duì)合；B）前外側(cè)關(guān)節(jié)面不對(duì)合的情況。
結(jié)果
情況1和2：完整與下脛腓前韌帶切斷
在完整狀態(tài)下，所有評(píng)估方法均為陰性。切斷下脛腓前韌帶后，直接觸診和直接觀察方法分別在8個(gè)標(biāo)本中的6個(gè)（n = 75%）和8個(gè)標(biāo)本中的8個(gè)（n = 100%）識(shí)別出單純前側(cè)損傷（p > 0.05）。兩種方法在一個(gè)標(biāo)本（2個(gè)肢體）中存在不一致，直接觸診在判斷關(guān)節(jié)面對(duì)合情況時(shí)比直接觀察準(zhǔn)確性差。情況2中直接觸診的假陰性率為25%。相比之下，Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)和關(guān)節(jié)鏡檢查評(píng)估方法在任何標(biāo)本中均無(wú)法檢測(cè)到單純前側(cè)損傷，假陰性率為100%。
情況3：下脛腓前韌帶和骨間韌帶切斷（雙韌帶損傷）
通過(guò)額外切斷骨間韌帶和骨間膜遠(yuǎn)端10cm模擬雙韌帶損傷情況。直接觸診和直接觀察方法在所有8個(gè)標(biāo)本中均識(shí)別出損傷，一致性良好（p < 0.05）。在雙韌帶損傷情況下，關(guān)節(jié)鏡檢查的可靠性發(fā)生變化，在8個(gè)標(biāo)本中的7個(gè)記錄到損傷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p < 0.05）。與單純損傷情況一樣，Cotton試驗(yàn)和外旋試驗(yàn)在任何標(biāo)本中均未識(shí)別出損傷（8個(gè)標(biāo)本中0個(gè)）。
情況4：完全斷裂（三韌帶損傷）
通過(guò)切斷整個(gè)下脛腓聯(lián)合復(fù)合體（包括下脛腓后韌帶/下脛腓橫韌帶）模擬三韌帶損傷情況。對(duì)于三韌帶損傷情況，使用直接觸診、直接觀察和關(guān)節(jié)鏡檢查評(píng)估時(shí)，所有標(biāo)本均記錄到損傷（p < 0.05）。與單純前側(cè)和雙韌帶損傷情況一樣，直接觀察是識(shí)別損傷最可靠的評(píng)估方法（p = 0.01）。與之前的情況不同，使用Cotton試驗(yàn)（8個(gè)標(biāo)本中的4個(gè)）和外旋試驗(yàn)（8個(gè)標(biāo)本中的3個(gè)）評(píng)估時(shí)記錄到了損傷識(shí)別。這兩種方法的可靠性相比之前的損傷情況有所提高。然而，仍有約一半的標(biāo)本未識(shí)別出損傷。
結(jié)論
本研究首次在體外模型中比較了5種下脛腓聯(lián)合應(yīng)力評(píng)估方法在不同損傷情況下的可靠性。在本尸體模型研究中，直接觀察脛骨前外側(cè)和腓骨前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況是辨別下脛腓聯(lián)合損傷最可靠的方法。在所有損傷情況下，都能很容易識(shí)別出關(guān)節(jié)面的不連續(xù)，包括單純前側(cè)損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查在雙韌帶和三韌帶損傷情況下可靠，而以往常用的方法（Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)）在三韌帶損傷時(shí)可靠。外科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到間接下脛腓聯(lián)合評(píng)估方法的固有主觀性和可靠性問(wèn)題。建議在術(shù)中采用直接評(píng)估下脛腓聯(lián)合的方法（直接觀察、直接觸診、關(guān)節(jié)鏡檢查）來(lái)辨別下脛腓聯(lián)合損傷。
來(lái)源：足踝一昇
作者：吳一昇
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