如何理解121條
第一百二十一條原文：太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。
這個是緊接著上節(jié)課所講的誤用了吐法，第120條也就是之前講的那節(jié)課，關(guān)于誤用了吐法之后，主要是傷胃，在不同的時間段，或者說不同的疾病的周期，在它的發(fā)展發(fā)生的過程當(dāng)中，在使用了吐法之后，產(chǎn)生的不同的誤治的結(jié)果。
而121條，也是誤用了吐法，太陽病誤用了吐法之后，出現(xiàn)了一些壞病。太陽病吐之，但是太陽病應(yīng)該惡寒，那吐了之后，結(jié)果不惡寒了。不惡寒說明了表邪已經(jīng)沒有了。太陽表證本應(yīng)該用汗法的，使邪氣從肌表而解，如果誤用了吐法，雖然這個吐法中有發(fā)散之意，或許可能使表邪通過吐法的發(fā)散而解。這個時候就沒有惡寒的這種臨床表現(xiàn)，所以出現(xiàn)了今反不惡寒，不欲近衣。
不欲近衣說明有熱。仲景說，此為吐之內(nèi)煩也。說明使用了吐法之后，傷及了胃中之津液，胃津所傷，胃燥生熱，那么就是內(nèi)熱。生內(nèi)熱之后，病人表現(xiàn)出了不欲近衣的臨床表現(xiàn)。這個如果從六經(jīng)辨證的角度辨證論治，很多醫(yī)家主張用調(diào)胃承氣湯來治療。
主張用調(diào)胃承氣湯的醫(yī)家，他們的理由是《傷寒論》第70條；發(fā)汗后惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。他們認(rèn)為第121條和第70條有異曲同工之妙，因此，都用調(diào)胃承氣湯，只不過第70條條文講的是汗后出現(xiàn)的熱，而121條是吐后出現(xiàn)的胃熱。
還有醫(yī)家認(rèn)為，“不欲近衣”這四個字，是熱在骨髓的意思，也給出了自己的論據(jù)，說《傷寒論》第11條條文；病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
我看這個人，讀死書讀的已經(jīng)到了一定程度。仲景表達(dá)的僅僅只是說熱，不想穿多的衣服，被他理解成熱在骨髓。
仲景的第11條條文，講的是真寒假熱和假寒真熱。第121條的這個不欲近衣與第11條的不欲近衣有什么直接的關(guān)聯(lián)？哪有什么真寒假熱，假寒真熱？
看一下《醫(yī)宗金鑒》對于這一條條文的解讀。它說:太陽病，吐之，表解者當(dāng)不惡寒，里解者亦不惡熱。今反不惡寒，不欲近衣者，是惡熱也，此由吐之后，表解里不解，內(nèi)生煩熱也。蓋無汗煩熱，熱在表，大青龍證也；有汗煩熱，熱在里，白虎湯證也；吐下后，心中懊憹，無汗煩熱，大便雖硬，熱猶在內(nèi)，梔子豉湯證也；有汗煩熱，大便已硬，熱悉入腑，調(diào)胃承氣湯證也。今言吐后內(nèi)生煩熱，是為氣液已傷之虛煩，非未經(jīng)汗下之實煩也。以上之法，皆不可施，惟宜用竹葉石膏湯于益氣生津中清熱，寧煩可也。
此條可以使用哪些方劑
舉了那么多熱證，有內(nèi)煩的方劑，而且還都是經(jīng)方，給完之后，結(jié)果說全部不能用，應(yīng)該用竹葉石膏湯。我們看看竹葉石膏湯，它是個什么情況？
第397條條文:傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
竹葉石膏湯方
竹葉二把，石膏一斤，半夏半升，麥門冬一升，人參二兩，炙甘草二兩，粳米半升。
竹葉石膏湯有人參能夠補氣，有麥冬能夠養(yǎng)陰，有竹葉石膏，能清熱除煩，還有粳米能夠護(hù)胃，有半夏能夠止嘔。
對于第121條條文:太陽病吐之，用了吐法之后，引動胃氣上逆，表邪解了，但是傷了胃津之后生胃熱。單從傷胃津生胃熱的這種情況來講的話，如果從六經(jīng)辯證的角度，調(diào)胃承氣湯完全可以。但是如果說從吐的角度，吐了之后，假設(shè)氣陰兩傷，而且還有時時欲吐的這種跡象，也就是說胃氣上逆還沒有徹底平復(fù)，這個時候用竹葉石膏湯，我認(rèn)為很合適。
所以對于用調(diào)胃承氣湯，還是竹葉石膏湯，我個人認(rèn)為要根據(jù)具體的臨床情況來鑒別。
為什么會這樣？因為每個人的體質(zhì)不同。如果121條條文的這個患者的前提條件是他本身就是一個胃熱的患者，用了吐法之后，出現(xiàn)了不欲近衣，內(nèi)煩，我個人認(rèn)為用調(diào)胃承氣湯更合適，因為他本身就有胃熱，那么傷胃津之后，胃熱是實熱的可能性就更大，胃腸燥熱。
如果說這個人本身就有胃陰不足，也有火，是胃陰不足的虛火，太陽病用吐法，那么極有可能就導(dǎo)致氣陰兩傷，而出現(xiàn)竹葉石膏湯證。
有的人可能又要問了，同樣是用吐法，同樣是太陽病，為什么第121條的這個內(nèi)容和第120條完全不同？
那是因為第121條條文的這個患者本身有熱，要么有胃實火，要么胃陰不足，也是一種胃熱，只不過是虛火和實火之分。而有火的體質(zhì)的人，誤用了吐法之后，可能會出現(xiàn)內(nèi)熱，而不欲近衣的情況，一如第121條條文所講。但是如果平時本身就有脾胃虛寒的話，有可能會出現(xiàn)第120條的朝食暮吐的大半夏湯證。
疾病的發(fā)生、發(fā)展以及它的轉(zhuǎn)歸，它既取決于病邪的性質(zhì)，還要取決于患者的體質(zhì)，另外還要取決于治療手段的時機。說白了，就是三因制宜。
比如第120條里面的一二日吐之者，腹中饑，口不能食。這個誤用吐法的時機是一兩天，也就是太陽病的初期。緊接著說三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。這個是指太陽病的中后期，誤用了吐法所產(chǎn)生的情況，這個是因時間的不同產(chǎn)生的結(jié)果不一樣。
至于產(chǎn)生的結(jié)果是朝食暮吐，還是不欲近衣，內(nèi)煩，那就要取決于患者的本身的體質(zhì)。平時是胃陰虛，還是胃實熱，還是胃陽虛，有寒，產(chǎn)生的結(jié)果就都不一樣。
所以，任何時候疾病的發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，都會因為病邪的性質(zhì)，患者的體質(zhì)等等各種因素共同決定的。
這也就是可以理解了，仲景為什么在這幾條條文沒有給方，是因為有可能不同體質(zhì)的人產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，仲景早就說過了，要遵循他的12字原則：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之！
就是具體問題具體分析，法無定法。什么叫法無定法，就是要靈活機動，要掌握多種辨證法，根據(jù)不同的情況，才能夠熟練運用各種不同的辨證法來解決臨床實踐當(dāng)中的實際情況。切記不要紙上談兵，刻舟求劍，哪怕就是《傷寒論》這樣的經(jīng)典，它也是要活學(xué)活用的。
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