對于已有心血管疾病的朋友們來說，嚴格控制血脂，降低二次心腦血管事件發(fā)生的風險，是非常重要的心血管疾病預防措施，但血脂水平到底應該控制到多少才算合適的問題，卻對很多朋友造成了不少困擾，近日有讀者朋友問到了這樣一個問題——
心臟支架后，他汀+依折麥布，低密度降到了1.0，需要減藥嗎？
這個問題看似問的是用藥，但實際上關心的還是血脂控制目標的問題，短短幾句話，反饋出了患者對于低密度脂蛋白降得過低的擔憂，以及對于用藥方案是否足夠合理的疑惑，今天的這篇文章，就來和大家聊一聊，已有心血管疾病患者，藥物降脂的那些事兒。
心臟放支架這件事，要么是發(fā)現(xiàn)冠狀動脈已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的狹窄問題，通過支架來改善心臟供血，降低心梗風險，要么是已經(jīng)突發(fā)心梗，在急救過程中，通過支架打開梗塞的血管，恢復血供，無論是哪種情況，這位朋友的情況，都屬于明確的已有心血管疾病的情況了，這種情況下，血脂到底應該如何控制呢？
首先明確一下個人觀點，對于心血管疾病患者的血脂控制，也不建議采用一刀切的控制目標，具體應該如何控制，控制到多少，應該結合疾病階段，患者自身的情況，合理設置血脂控制目標，合理選擇用藥方案。
想要評估低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L是否合理，應該先確認一下5個問題，如果這5個問題弄清了，對于這位朋友要不要減藥的問題，我們或許就能一層層分析出答案了。
問題1：疾病處于哪個階段？
如果是突發(fā)心梗后放的支架，那在心梗急性發(fā)作后的恢復期內，比如放完支架后的前6個月內，在這個階段，我們要解決的主要矛盾嚴控疾病二次復發(fā)的風險，因此，此階段嚴格控制血脂，讓低密度脂蛋白盡量低一點，即使是到了1.0mmol/L的水平，也是適宜的，在此階段，在所用降脂藥物耐受的前提下，不建議隨意調整用藥方案。
如果這位朋友已經(jīng)支架有一段時間了，病情已經(jīng)逐漸穩(wěn)定，也沒有不穩(wěn)定型心絞痛等心梗復發(fā)的癥狀和風險，服用他汀和依折麥布，把低密度脂蛋白降到1.0mmol/L的水平，是否需要調整降脂幅度，是否需要調藥，我們就要再看下面的幾個問題了。
問題2：降脂藥物身體是否耐受
不知道這位朋友把低密度脂蛋白降到1.0，服用的是多大劑量的他汀，多大劑量的依折麥布，無論如何，說明這位朋友的體質對于降脂藥物治療還是非常敏感的，另外本身可能初始的血脂水平就不高，因此在藥物作用下，才降到了如此低的水平。
如果說需要調整用藥方案，其中的一種情況就是，所用藥物帶來的身體不耐受的問題，他汀類藥物可能會帶來轉氨酶升高，肌肉痛伴肌酸激酶升高等不良反應，依折麥布也可能會導致胃腸道不適等副作用，如果服藥期間出現(xiàn)了較嚴重的不良反應，則應該考慮減低藥量或調整用藥方案，在調整藥物期間，可以考慮適度放寬低密度脂蛋白控制目標。
這個目標到底設置到多少合適呢？我們下面接著聊。
問題3：心臟病是怎么來的？
想要確認低密度脂蛋白控制到1.0是否合適，我們應該首先考慮個體本身的具體情況，而非根據(jù)指南的1.8，1.4等目標來一刀切。
一項新近發(fā)表的新研究發(fā)現(xiàn)，之所以有些人血脂并不高，甚至已經(jīng)在進行控制了，卻仍然出現(xiàn)了動脈硬化斑塊，甚至是心血管疾病問題，而有些人血脂略高于正常值，但血管卻仍然健康如初的這種矛盾現(xiàn)象，其中的本質原因在于，有些人存在相關的基因缺陷，這部分人的血管內皮細胞更脆弱，受到膽固醇的影響也更敏感，因此，即使在血脂較低的情況下，同樣也可能會出現(xiàn)動脈硬化斑塊以及心血管疾病問題。
我們可以把這部分人稱作膽固醇高敏感人群，對于這類人，研究數(shù)據(jù)表明，把低密度脂蛋白嚴格控制到1.4mmol/L以下，能夠消除這種高敏感帶來的風險，因此，這部分人也就是需要更嚴格控制血脂的人群。
對這樣的新研究，去做基因檢測來確認是否是高敏感人群還不現(xiàn)實，所以對于這位朋友的情況，就需要問一個問題，我們的心臟病是怎么來的？
如果說身體本身沒有高血壓，糖尿病等問題，血脂相對也并不高，但仍然出現(xiàn)動脈硬化，心臟病，那很有可能這位朋友的情況就是高敏感人群，如果本身就有諸多的心血管疾病危險因素，如肥胖，吸煙，血壓也高，血糖也高等，那如果是這些因素都沒控制出現(xiàn)了心臟病，可能膽固醇對于動脈硬化和心臟病的“貢獻”就小得多。
對于前一種情況，潛在的膽固醇高敏感性導致心臟病的可能性極大，更嚴格的控制血脂就是一個好選擇，在確保用藥安全的前提下，嚴格控制血脂，哪怕控到1.0，也不失為一種安全的選擇，而對于第二種情況，病情處于穩(wěn)定期的前提下，適度的減量用藥，把血脂控制到1.8mmol/L以下，也是完全可以的。
問題4：是否有出血風險？
低密度脂蛋白膽固醇控制得過低，會有哪些風險呢？重點來說2個方面，雖然目前大部分的指南，特別是歐美指南，都給出了對于心血管疾病患者，膽固醇越低越好的推薦，但對于個人來說，膽固醇降得過低，就需要進一步評估風險。
膽固醇絕非是一點用沒有的廢物，它對于營養(yǎng)細胞，穩(wěn)固血管，生產(chǎn)激素等方面，都有著重要的生理功能，同時也有研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降得過低，可能會增加潛在的腦出血風險，因此，對于已經(jīng)低密度降到了1.0這種情況，應該評估潛在的腦出血風險，如果存在一定的出血風險，應該考慮適度調整用藥方案，放寬血脂控制目標。
問題5：是否有癌癥風險和癌癥家族史
膽固醇降得過低的另一個風險，是可能帶來潛在的癌癥發(fā)病風險的增加。一項2020年上海交大瑞金醫(yī)院發(fā)表的研究中發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇低于2.6mmol/L的人群，結直腸癌，肝癌等消化道癌癥的風險會有所增加。
雖然這個研究并不能得出低密度脂蛋白降得太低與癌癥風險升高之間的因果關系，但低密度脂蛋白降得太低，導致細胞脂質營養(yǎng)不足，可能帶來的潛在癌癥風險，也是值得注意的，因此，如果評估屬于高癌癥風險的情況下，適度放寬血脂控制目標，也是一個值得考慮的建議。
如果我們想要調整用藥，這個藥應該怎么調呢？當然還是要先明確降脂目標，對于已有心血管疾病的朋友來說，低密度脂蛋白1.8這個值，應該是一個底線，如果是膽固醇高敏感的潛在人群，控制到1.4以下則可能更安全，這兩個目標值還是應該要結合情況，來合理設置的。
一般說來，雖然不知道這位朋友的他汀用量，但如果是在常規(guī)劑量范圍內，建議可以首先將他汀的藥量減低一半，還是搭配依折麥布協(xié)同降脂，這種情況下，對于血脂的調控效果會下降6%左右，從理論上，控制到1.4mmol/L或1.8mmol/L以下的水平，應該也是能夠做到的，當然具體調整用藥方案后的血脂控制情況，還是建議通過血脂監(jiān)測來確認。
啰啰嗦嗦說得有點多，希望此文能夠對大家的合理用藥和心血管疾病風險控制能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉發(fā)分享，讓更多人看到靠譜的健康科普知識。
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