夜間突擊檢查
穿透式監(jiān)管打破行業(yè)潛規(guī)則
2025年3月12日晚間，湖南新晃縣醫(yī)保局聯(lián)合紀(jì)檢組對(duì)6家醫(yī)院發(fā)起“四不兩直”突擊夜查。檢查組兵分兩路，直插縣人民醫(yī)院、林沖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)病房，通過調(diào)取住院人員信息、核驗(yàn)患者身份等方式篩查異常數(shù)據(jù)。
3月20日晚，這一模式在湖南瀘溪縣再現(xiàn)。執(zhí)法人員突擊抽查縣域內(nèi)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查虛假住院、掛床診療等違規(guī)行為。
行動(dòng)中，各突擊檢查組運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方法，調(diào)取被抽檢醫(yī)院所有住院人員信息，仔細(xì)清點(diǎn)核實(shí)住院醫(yī)保病人在院情況、患者身份信息等。
從傳統(tǒng)的“預(yù)約式檢查”到如今的“深夜突襲”，醫(yī)保監(jiān)管邏輯發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。
國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年通過智能系統(tǒng)追回違規(guī)資金31億元，而2025年飛檢將覆蓋全國(guó)92%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，夜間檢查頻次預(yù)計(jì)提升40%。
這種“錯(cuò)峰監(jiān)管”模式有效遏制了部分醫(yī)院利用非工作時(shí)間掩蓋違規(guī)操作的行為，如虛增夜間急診量、偽造臨時(shí)住院記錄等灰色操作空間被大幅壓縮。
全國(guó)飛檢體系全面啟動(dòng)
九大領(lǐng)域成重點(diǎn)靶區(qū)
隨著黑龍江、湖南等地相繼召開飛檢啟動(dòng)會(huì)，2025年醫(yī)保飛檢正加速鋪開。
黑龍江省在3月26日的專項(xiàng)會(huì)議上明確，將建立“一把手負(fù)責(zé)制”，重點(diǎn)打擊藥品追溯碼違規(guī)使用、虛假診療等行為。
湖南省常德市則通過“雙隨機(jī)、一公開”抽簽確定首批被檢機(jī)構(gòu)，這也標(biāo)志著監(jiān)管程序的更加透明化。
據(jù)悉，此次飛檢將聚焦醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支管理，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理，違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)等情況開展核查，涵蓋 2024 年主要經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍。
整理總結(jié)多地官方信息，今年醫(yī)保飛檢范圍呈現(xiàn)兩大趨勢(shì)：
一是領(lǐng)域擴(kuò)容，在原有心血管、骨科等6大領(lǐng)域基礎(chǔ)上，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大高風(fēng)險(xiǎn)科室，覆蓋90%以上的高值耗材使用場(chǎng)景。以腫瘤治療為例，重點(diǎn)核查靶向藥物濫用、基因檢測(cè)項(xiàng)目虛增等問題。
二是對(duì)象延伸，首次將零售藥店納入飛檢體系，嚴(yán)查“回流藥”倒賣、處方偽造等新型騙保手段。國(guó)家醫(yī)保局要求，2025年7月前所有藥店必須實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集，徹底封堵“一碼多刷”漏洞。
技術(shù)賦能醫(yī)保監(jiān)管升級(jí)
從“人海戰(zhàn)術(shù)”到“數(shù)字鐵幕”
“嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管”已被寫入2025年政府工作報(bào)告。在去年高壓監(jiān)管基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保飛檢監(jiān)管手段將迎來更進(jìn)一步升級(jí)，而升級(jí)的核心在于技術(shù)工具的深度應(yīng)用：
1.藥品追溯碼全鏈條監(jiān)控：通過“三碼合一”系統(tǒng)（生產(chǎn)碼、流通碼、醫(yī)保碼），實(shí)現(xiàn)抗癌藥、麻醉劑等重點(diǎn)藥品的全程追蹤。2024年查處的46家機(jī)構(gòu)中，85%違規(guī)案例通過追溯碼異常數(shù)據(jù)鎖定。
2.AI模型精準(zhǔn)篩查：目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)開發(fā)了多個(gè)大數(shù)據(jù)模型，包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等。這些大數(shù)據(jù)模型無論是算法還是規(guī)則，對(duì)于各地來說都是適用的，國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建立大數(shù)據(jù)模型來對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)管，可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。
3.第三方協(xié)查機(jī)制：云南、陜西等地引入專業(yè)審計(jì)團(tuán)隊(duì)，采用“數(shù)據(jù)穿透+現(xiàn)場(chǎng)稽核”模式，使單次檢查周期從30天壓縮至10天，稽查效率提升300%。
同時(shí)醫(yī)保違規(guī)的懲戒體系也更加立體化，從機(jī)構(gòu)追責(zé)到個(gè)人追責(zé)機(jī)制建立：對(duì)自查敷衍的機(jī)構(gòu)實(shí)施“頂格處罰”，最高可處違規(guī)金額5倍罰款并取消定點(diǎn)資格；依據(jù)《醫(yī)保支付資格管理辦法》，醫(yī)務(wù)人員違規(guī)將面臨“駕照式”記分，累計(jì)12分者3年內(nèi)禁止從事醫(yī)保相關(guān)崗位，重大騙保案件責(zé)任人面臨終身禁業(yè)。
醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行是13億多參保人享受醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)。蠶食醫(yī)保基金，損害的是每個(gè)參保人的利益。毋庸置疑，隨著藥品追溯碼的全面普及與大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管正步入一個(gè)前所未有的智慧化、精準(zhǔn)化時(shí)代，這不僅是對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管模式的一次革新，更是對(duì)人民群眾健康權(quán)益的堅(jiān)實(shí)保障。
醫(yī)客說
2025，醫(yī)務(wù)人員迎來“駕照式”記分
【責(zé)編】醫(yī)客君
【文章來源】杏林苑社群
【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)
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