來(lái)源：民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂(lè)部
3月26日，新華社北京發(fā)表題為《小小眼科5年套取醫(yī)?；?000余萬(wàn)元——起底一家民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)外包科室的隱秘“斂金術(shù)”》的報(bào)道。
5年間套取醫(yī)保基金3000余萬(wàn)元
2017年，游醫(yī)林某某以投資公司名義承包某醫(yī)院眼科，組建二十余支"義診小隊(duì)"深入農(nóng)村。在嵊州某村，78歲的張大爺裸眼視力1.0，卻被篡改為0.25，誘導(dǎo)接受"急需"的白內(nèi)障手術(shù)。犯罪團(tuán)伙通過(guò)拆除視力表燈管制造檢測(cè)誤差，五年間將上萬(wàn)名
健康老人騙上手術(shù)臺(tái)。
植入的"進(jìn)口晶體"實(shí)際采購(gòu)價(jià)480元，通過(guò)虛開發(fā)票按2700元報(bào)銷，單枚凈賺2220元。更瘋狂的是手術(shù)量階梯提成機(jī)制：?jiǎn)卧率中g(shù)量從100例飆升至600例，超額完成就舉辦海鮮慶功宴，電子病歷系統(tǒng)中甚至出現(xiàn)數(shù)百名從未就診的"影子患者"。
最終，這一看似隱秘的“斂金術(shù)”被醫(yī)保部門日常督查發(fā)現(xiàn)，線索移送公安機(jī)關(guān)。
突擊檢查揭開觸目驚心的真相：倉(cāng)庫(kù)堆積著未使用的晶體，電腦里發(fā)現(xiàn)批量篡改的病歷，護(hù)士站藏著教老人應(yīng)對(duì)檢查的"話術(shù)手冊(cè)"。隨著調(diào)查深入，林某某在浙閩承包的三家醫(yī)院相繼曝光，涉案總額達(dá)3174萬(wàn)元。
本案撕開的行業(yè)傷疤遠(yuǎn)不止于此：涉案醫(yī)院每年收取200萬(wàn)管理費(fèi)默許違法承包；器械商專門開發(fā)"陰陽(yáng)發(fā)票系統(tǒng)"；護(hù)士接受系統(tǒng)的騙保話術(shù)培訓(xùn)。
2024年5月，法院依法判決林某某犯詐騙罪，鑒于詐騙金額大部分已被追回，判處其有期徒刑十二年十個(gè)月，并處罰金。
2023年十大騙保案中，六起涉及民營(yíng)醫(yī)院，AI換臉偽造診療等新手段層出不窮。數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)28.7%的民營(yíng)醫(yī)院存在科室外包，眼科、疼痛科等依賴高值耗材的科室已成重災(zāi)區(qū)。
2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾已全面開展
重點(diǎn)檢查這9個(gè)領(lǐng)域
1月11日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），決定在全國(guó)范圍開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。本次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。
今年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開曝光；按照有關(guān)要求與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)信息貫通；對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。
注意！醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任到人
2024年9月，國(guó)家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會(huì)，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。
《指導(dǎo)意見》明確，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員納入管理對(duì)象。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員即獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也被納入醫(yī)保基金監(jiān)管范圍。
主要包括兩大類。第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人員提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上注明的主要負(fù)責(zé)人。
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有違法違規(guī)行為，將按其嚴(yán)重程度對(duì)相關(guān)人員予以記分。記分檔次分為1~3分、4~6分、7~9分、10~12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個(gè)月，暫停期內(nèi)其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止其醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
并且記分管理實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，相關(guān)人員一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。
與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
1月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》通知，該規(guī)程2025年1月1日起施行，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的支付資格進(jìn)行“駕照式”管理開始全面落地。
可以說(shuō)2025年醫(yī)?；饳z查再度升級(jí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一定要了解清楚管理規(guī)程，遵守診療規(guī)范，約束好手中的“一支筆”，避免違規(guī)！
注：以上內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成投資建議，本文中對(duì)官方政策的相關(guān)解讀，僅代表本平臺(tái)觀點(diǎn)，內(nèi)容以官方文件為準(zhǔn)。如有平臺(tái)轉(zhuǎn)載本篇文章，須自行對(duì)該篇文章負(fù)責(zé)，醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟不對(duì)轉(zhuǎn)載引起的二次傳播影響負(fù)責(zé)。
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