為減輕患者看病就醫(yī)“墊資”壓力的同時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流穩(wěn)定，兩項(xiàng)醫(yī)改新舉措正在全國(guó)范圍內(nèi)加速落地——門診和住院預(yù)交金改革和基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、財(cái)政部和國(guó)家醫(yī)保局等六部門近日聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交金管理工作的通知》（下稱“通知”），自3月31日起，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面停止收取門診預(yù)交金，2025年12月31日前完成存量門診預(yù)交金的資金清算、退款。
通知同時(shí)明確，降低住院預(yù)交金額度。
具體來說，各地要指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)住院患者疾病診斷、治療方式、結(jié)算類型等因素，參考同病種前3年度實(shí)際發(fā)生的次均住院費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用，合理確定住院預(yù)交金額度，醫(yī)?；颊咦≡侯A(yù)交金額度降至同病種同保障類別個(gè)人自付平均水平。自6月30日起，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本通知相關(guān)要求收取住院預(yù)交金，并對(duì)常見病種預(yù)交金收取額度進(jìn)行公示，接受公眾監(jiān)督。
除了各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軍隊(duì)主辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也適用于該通知，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。
門診和住院預(yù)交金制度建立于上世紀(jì)80年代。與門診預(yù)交金相比，住院預(yù)交金的應(yīng)用范圍更廣。過去很長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)保基金作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要支付方，長(zhǎng)期實(shí)施“后付制”模式。該模式下，一名醫(yī)保住院患者的醫(yī)保應(yīng)付款項(xiàng)，往往需要等該名患者出院后數(shù)日乃至數(shù)月才能返回醫(yī)院賬戶上。此外，部分患者可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、醫(yī)療糾紛或者對(duì)醫(yī)療救治結(jié)果期望過高，事后拒絕補(bǔ)繳、續(xù)繳住院費(fèi)用。故而，公立和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)采取收取預(yù)交金的方式，維護(hù)自身現(xiàn)金流穩(wěn)定和確保正常就醫(yī)秩序。
“當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度逐步健全，群眾醫(yī)療保障覆蓋和保障水平大幅度提升，信息技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)院精細(xì)化管理能力持續(xù)增強(qiáng)，預(yù)交金的相關(guān)作用逐步減弱。”國(guó)家衛(wèi)健委在通知的解讀文件中指出。
換言之，取消和規(guī)范預(yù)交金制度，是建立在“三醫(yī)”協(xié)同的基礎(chǔ)上，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化運(yùn)營(yíng)管理效率和財(cái)務(wù)管理水平，也需要醫(yī)保部門推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革，減少醫(yī)院資金墊付壓力，防止醫(yī)院因墊付費(fèi)用過多影響正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
改革試點(diǎn)至少?gòu)氖昵熬鸵验_始，但從全國(guó)整體情況來看，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院預(yù)交金繳存額度和次數(shù)不盡相同。近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革加速推進(jìn)，傳統(tǒng)的“后付”模式，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了更大的回款壓力。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院研究人員2022年發(fā)表在《經(jīng)濟(jì)師》上的一篇研究文章稱，CHS-DRG付費(fèi)改革后，住院醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程改為“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》要求，在參保人員出院規(guī)定時(shí)限內(nèi)先與其按照項(xiàng)目結(jié)算個(gè)人支付部分，再按規(guī)定上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（或住院病案首頁）與醫(yī)保部門完成CHS-DRG結(jié)算”，即患者個(gè)人出院結(jié)算時(shí)間不再受病案首頁是否上傳的限制，這將大大加快患者出院結(jié)算時(shí)間，住院患者欠費(fèi)償還周期縮短，要求住院患者盡可能在出院前繳納或續(xù)繳預(yù)交金，從而加大了住院患者預(yù)交金管理的難度。
與此同時(shí)，該文章也提出，在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)體系下針對(duì)給定的DRG組中的每一位患者，醫(yī)保按與住院時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)的固定價(jià)格對(duì)醫(yī)院給予補(bǔ)償支付，即醫(yī)保對(duì)于每個(gè)分組規(guī)定確定的付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。
截至目前，醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，此外，醫(yī)保基金預(yù)付機(jī)制迅速擴(kuò)面，醫(yī)保即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)加速推進(jìn)。業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，基金預(yù)付與即時(shí)結(jié)算相結(jié)合，既增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金總量，又加快了醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流動(dòng)速度，二者共同改善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下游資金緊張問題，緩解其墊資壓力，為醫(yī)療系統(tǒng)改革住院預(yù)交金制度提供契機(jī)。
基本醫(yī)保的“預(yù)付金”是醫(yī)保部門預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)資金，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部于去年11月聯(lián)合發(fā)布“關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知”，在國(guó)家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)?；痤A(yù)付制度，支持基金運(yùn)行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金。預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君今年1月披露的數(shù)據(jù)：2024年全國(guó)72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預(yù)付金943億元。
“目前，我們正指導(dǎo)各地落實(shí)好醫(yī)?；痤A(yù)付制度，在‘先給錢’的同時(shí)，還積極推進(jìn)‘快給錢’，加快實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。即時(shí)結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實(shí)現(xiàn)多次撥、快速撥?！蓖跷木瑫r(shí)透露，2025年的目標(biāo)是全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
而就在前述六部門出臺(tái)的通知正式實(shí)施之前，作為基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革全國(guó)試點(diǎn)的河北省，已于3月25日在該省所有統(tǒng)籌區(qū)上線醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作。
通知提出，各地醫(yī)療保障部門要加快實(shí)施以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。落實(shí)醫(yī)保預(yù)付金管理辦法，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金周轉(zhuǎn)壓力。通過醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)，降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥耗成本。加快推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付。提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算效率，縮短醫(yī)?；鸾Y(jié)算時(shí)間。推動(dòng)建立健全參保人員信用管理制度和失信懲戒機(jī)制，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。
為進(jìn)一步解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款難問題，并減少患者出院“排長(zhǎng)隊(duì)補(bǔ)交款”現(xiàn)象，通知還明確，原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成住院費(fèi)用結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)結(jié)算。
原標(biāo)題 預(yù)交金改革與醫(yī)保即時(shí)結(jié)算“齊頭并進(jìn)”，對(duì)公立醫(yī)院有何影響？
來源 | 第一財(cái)經(jīng)
編輯 | 張鐘文 高鵬飛
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