來源：丁香護士 （轉載已獲授權）
話題再現
在小紅薯上看到一則護士因三查七對環(huán)節(jié)出錯，導致給門診患者輸錯藥的話題貼：
從發(fā)貼內容可見，護士在輸液前核對了患者姓名，但拿的卻是其他病人的液體，幸好被家屬發(fā)現及時關停，輸的藥物也正好相同。第二天患者問了醫(yī)生，醫(yī)生卻說：「給你輸的是一樣的藥物，沒事。」
盡管護理人員在操作前每天都在三查七對，但發(fā)錯藥打錯針的事件還時有發(fā)生。
這次幸好輸的是同一種藥物，并未對患者身體造成直接的傷害，但給患者的心理造成了一定的影響。就如患者說言，這件事說大不大，說小也不小，可現在網絡發(fā)達，手機一上傳就是一條吸引眼球的新聞。
在留言中，幸好有一位@開***包的護士給發(fā)帖的博主做了詳盡的解釋，免去了博主的擔憂，也給網友們做了科普。
以下是留言的內容：
首先，核對出問題肯定是他們的責任，這點沒得說。我現在還是習慣直接問病人「叫什么名字」。有的護士喜歡直接念名字讓病人確認，但我總擔心有些人迷迷糊糊的，可能聽錯名字還稀里糊涂答應。
要是碰上輸液病人多、手忙腳亂的時候，確實容易搞混。說到底還是得增加人手，護士根本顧不過來。不過這個肯定是他們工作沒做到位，你遇到的情況應該算虛驚一場。醫(yī)生表現得比較淡定，估計也是不想讓你太焦慮。
畢竟大多數人都會看臉色。要是醫(yī)生也慌慌張張板著臉，病人肯定要胡思亂想：「完了！這肯定是重大事故！我咋這么倒霉？該不會留下后遺癥吧？」
生病的人本來精神就比較脆弱，所以醫(yī)護人員有時候會故意表現得很輕松，其實就是想讓病人安心，讓病人覺得「看他這么淡定，應該沒啥大問題」。
真要是輸錯藥的話，醫(yī)院肯定有補救措施，這點不用懷疑。其實有些小差錯可以理解，不過基本上都在能控制的范圍內。
他們的疏忽就是他們的問題，我不幫他們找借口，就是想讓你別太緊張。放心吧，真要是什么要命的大問題，整個科室早該炸開鍋了。
事件性質與潛在風險
針對上述因護士核對姓名環(huán)節(jié)出錯導致的護理不良事件，雖然未給患者造成直接傷害，但仍屬于醫(yī)療差錯，需引起護理管理者及臨床護理人員的高度重視。
表面看似無害的事件背后，實則隱藏著重大安全隱患。如果此次輸注的是抗生素、化療藥等特殊藥物，可能引發(fā)過敏反應、毒性反應等嚴重后果。
醫(yī)院在身份識別、三查七對制度、藥品管理等環(huán)節(jié)存在系統(tǒng)性缺陷，必須警惕僥幸心理掩蓋深層問題。
原因分析
分析原因，核對流程執(zhí)行不嚴格是首要因素：
1. 護士僅核對姓名未核查其他信息（如住院號、出生日期），疊加疲勞、高強度工作導致的注意力分散，直接增加了出錯概率。
2. 另外，醫(yī)院若未采用二維碼腕帶等唯一標識系統(tǒng)，同名或口音相似患者易混淆；同種藥物未按患者單獨分裝、集中存放的管理方式，也可能增加拿錯風險。
如何改進
1. 患者方面
發(fā)現問題立即向護士長反饋并要求記錄調查，條件允許時拍攝藥品包裝留存證據，每次輸液前主動要求核對藥品信息及個人住院號 / 身份證號。
2. 醫(yī)院層面
嚴格執(zhí)行「三查七對」 并擴展核對內容至姓名 + 出生日期，特殊藥物實施雙人簽名確認；
引入條碼掃描系統(tǒng)和電子輸液泵綁定報警功能，同時，也要優(yōu)化藥品管理方式，按患者單獨分裝并分區(qū)域存放。醫(yī)院應該分析流程漏洞，而非簡單歸咎個人失誤。
您對上述事件有何看法？歡迎留言參與討論。
大家一直在問的密押提分卷來了！?考點全?押得準?提分快！
往年收獲大量好評，提分過考！?拿證必做！聯(lián)系老師立即開通！
想一次通關？
用考試寶典
有件事麻煩您：
微信規(guī)則有變
按照以下步驟操作
將“護視”公眾號設為“星標”
熱門跟貼