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導(dǎo)語(yǔ)

警惕~

護(hù)理工作關(guān)乎生命，亦系法律責(zé)任。一紙?zhí)摷儆涗洠p則暫停執(zhí)業(yè)，重則面臨更嚴(yán)重的處罰。本案中的四名護(hù)士用職業(yè)生涯為代價(jià)警示同行：唯有恪守“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的記錄原則，方能保護(hù)患者安全、捍衛(wèi)職業(yè)尊嚴(yán)。

家屬發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與事實(shí)不符

2023年11月，某市衛(wèi)健委收到信訪局轉(zhuǎn)辦的一起案件，信訪人反映其子陳某于當(dāng)年5月份在某醫(yī)院進(jìn)行骨髓移植手術(shù)，經(jīng)治療恢復(fù)。2023年10月復(fù)查，有兩項(xiàng)數(shù)值偏高，于10月19日到本地三甲醫(yī)院住院治療。入院次日早晨患兒病情進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，后患兒于10月21日凌晨搶救無(wú)效死亡。

事后家屬查看患兒病歷，認(rèn)為病歷中護(hù)理記錄單記載的“10月20日凌晨患兒進(jìn)行了鼻導(dǎo)管吸氧”，以及多處血氧飽和度的記載均與事實(shí)不符，于是向信訪局等部門(mén)進(jìn)行投訴。

4名護(hù)士被暫停執(zhí)業(yè)

在調(diào)查過(guò)程中，執(zhí)法人員了解到：患兒陳某入院后，其主治醫(yī)生李某通過(guò)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，判斷其為骨髓移植后血栓性微血管病可能性較大。在完善檢查進(jìn)一步確診病情的同時(shí)，準(zhǔn)備對(duì)患兒進(jìn)行血漿置換治療，同時(shí)給患兒下達(dá)了一級(jí)護(hù)理和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。

但是責(zé)任護(hù)士張某，以及當(dāng)日值班的護(hù)士郭某、張某某、王某在當(dāng)班期間，查看患兒后均認(rèn)為患兒病情穩(wěn)定，就沒(méi)有給其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在護(hù)理記錄單上編造了患兒心跳、心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征數(shù)值。在患兒出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí)，當(dāng)班護(hù)士王某只是給予面罩吸氧，但在護(hù)理記錄中記為鼻導(dǎo)管吸氧。

雖然這起醫(yī)療糾紛中，鑒定結(jié)論沒(méi)有證明患兒死亡與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，但由于偽造病歷，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十五條規(guī)定，最終4名護(hù)士被當(dāng)?shù)厥行l(wèi)健委給予7-8個(gè)月停止執(zhí)業(yè)的行政處罰。

警示：偽造病歷的“三重法律責(zé)任”

行政處罰：執(zhí)業(yè)資格的“生死線”

根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員篡改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料的，由衛(wèi)生健康主管部門(mén)對(duì)直接責(zé)任人員給予暫停執(zhí)業(yè)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)等處罰。本案中，護(hù)士因編造護(hù)理記錄被暫停執(zhí)業(yè)，正是該條款的典型適用。

此外，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條明確規(guī)定，病歷需“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”，任何虛假記錄均屬違規(guī)。

民事責(zé)任：過(guò)錯(cuò)推定的“致命陷阱”

《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷行為，可直接推定其存在過(guò)錯(cuò)，需承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，若患兒家屬提起民事訴訟，醫(yī)院可能因護(hù)理記錄失實(shí)而敗訴。

類(lèi)似案例中，護(hù)理記錄與監(jiān)控、醫(yī)生病程記錄矛盾時(shí)，法院常以護(hù)理記錄為準(zhǔn)認(rèn)定責(zé)任。

刑事責(zé)任：從行政違法到犯罪的“一步之遙”

若偽造病歷行為導(dǎo)致重大醫(yī)療事故或掩蓋犯罪行為，涉事人員可能觸犯《刑法》中的偽證罪、幫助毀滅偽造證據(jù)罪，最高可判處7年有期徒刑。例如，某醫(yī)院因偽造新生兒病歷掩蓋非法收養(yǎng)，涉事醫(yī)生被追究刑事責(zé)任。

對(duì)策：筑牢護(hù)理執(zhí)業(yè)的法律防線

強(qiáng)化法律意識(shí)：從“被動(dòng)遵守”到“主動(dòng)敬畏”

護(hù)士需深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法典》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，明確偽造病歷的法律后果。定期參與案例研討，將合規(guī)意識(shí)融入日常操作。

嚴(yán)格記錄規(guī)范：細(xì)節(jié)決定“生死”

確保記錄與醫(yī)囑、操作一致，如吸氧方式、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)等；禁止代簽名、虛構(gòu)時(shí)間點(diǎn)；錯(cuò)字修改需規(guī)范（雙線劃改、簽名確認(rèn)），避免被認(rèn)定為篡改。

完善質(zhì)控機(jī)制：從“個(gè)人自律”到“系統(tǒng)約束”