編者按：在急性冠脈綜合征（ACS）患者接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)12個(gè)月是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。近期《柳葉刀》雜志在線發(fā)表的個(gè)體患者水平的薈萃分析旨在匯總證據(jù)，比較在冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后，將DAPT降級(jí)為替格瑞洛單藥治療與繼續(xù)12個(gè)月DAPT的療效和安全性。
研究方法
本研究對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和個(gè)體患者數(shù)據(jù)（IPD）水平的薈萃分析，以評(píng)估在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）并使用冠脈藥物洗脫支架的患者中，短期DAPT（2周至3個(gè)月）后替格瑞洛單藥治療（90 mg，每日兩次）與12個(gè)月DAPT的比較療效和安全性。
研究者在Ovid MEDLINE、Embase以及兩個(gè)網(wǎng)站（httP://www.tctmd.com和www.escardio.org）上，從數(shù)據(jù)庫(kù)建立之初至2024年5月20日，搜索了比較冠脈血運(yùn)重建后P2Y12抑制劑單藥治療與DAPT的隨機(jī)試驗(yàn)。排除了需要長(zhǎng)期口服抗凝劑的患者。使用修訂后的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。符合條件的試驗(yàn)的主要研究者通過(guò)匿名電子數(shù)據(jù)集提供了IPD。
3個(gè)主要終點(diǎn)按優(yōu)先級(jí)排序?yàn)椋褐饕涣夹难芑蚰X血管事件（MACCE；全因死亡、心肌梗死或卒中的復(fù)合終點(diǎn)），在符合方案的人群中測(cè)試非劣效性；以及出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（BARC）3型或5型出血和全因死亡，在意向治療人群中測(cè)試優(yōu)效性。所有結(jié)果均以KaPlan–Meier估計(jì)值報(bào)告。使用單側(cè)α=0.025和非劣效性邊界值1.15（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]尺度）測(cè)試非劣效性，隨后在雙側(cè)α=0.05下進(jìn)行優(yōu)效性測(cè)試。
研究結(jié)果
共篩選了8361條唯一文獻(xiàn)引用，其中610條記錄在標(biāo)題和摘要篩選階段被認(rèn)為可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)。最終確定了6項(xiàng)將患者隨機(jī)分配至替格瑞洛單藥治療組或DAPT組的試驗(yàn)。降級(jí)治療在干預(yù)后中位78天進(jìn)行，中位治療持續(xù)時(shí)間為334天。在符合方案的人群中，23256名患者中，替格瑞洛單藥治療組有297例（KaPlan–Meier估計(jì)值2.8%）發(fā)生MACCE，DAPT組有332例（KaPlan–Meier估計(jì)值3.2%）（HR 0.91，95% CI 0.78–1.07；非劣效性P=0.0039；τ2<0.0001）。在意向治療人群中，24407名患者中，替格瑞洛單藥治療組BARC 3型或5型出血的風(fēng)險(xiǎn)（KaPlan–Meier估計(jì)值0.9% vs 2.1%；HR 0.43 [95% CI 0.34–0.54]；優(yōu)效性P<0.0001；τ2=0.079）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（KaPlan–Meier估計(jì)值0.9% vs 1.2%；0.76 [0.59–0.98]；優(yōu)效性P=0.034；τ2<0.0001）均較低。
試驗(yàn)序貫分析顯示，MACCE的非劣效性和出血的優(yōu)效性在總體人群和ACS人群中均有強(qiáng)有力證據(jù)。MACCE（P交互作用=0.041）和全因死亡（P交互作用=0.050）的治療效應(yīng)在性別上存在異質(zhì)性，表明替格瑞洛單藥治療可能對(duì)女性有益；而出血（P交互作用=0.022）的治療效應(yīng)在臨床表現(xiàn)上存在異質(zhì)性，表明替格瑞洛單藥治療對(duì)ACS患者有益。
研究結(jié)論
本研究發(fā)現(xiàn)有力證據(jù)表明，與12個(gè)月DAPT相比，替格瑞洛單藥治療不會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)，并降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在ACS患者中。替格瑞洛單藥治療還可能與死亡率降低相關(guān)，尤其是在女性中，這值得進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)：
De-escalation to ticagrelor monotheraPy versus 12 months of dual antiPlatelet theraPy in Patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual Patient-level meta-analysis of randomised trials - The Lancet
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