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讓我在官方調(diào)查結(jié)果公布前，仍無法確定嬰兒死亡與醫(yī)院診療行為是否有關(guān)。
撰文 |燕小六
責(zé)編丨汪 航
近日，河北一男嬰在醫(yī)院出生即腦死亡的消息引發(fā)廣泛關(guān)注。
據(jù)“大風(fēng)新聞”此前報道，這名男嬰因為羊水糞染、肺部吸入大量胎糞而長時間窒息，出生后即無自主呼吸，幾天后被宣布死亡，死亡原因是“新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）”。
事發(fā)后，家長陷入疑惑：產(chǎn)婦孕檢、產(chǎn)檢一切正常，甚至為了保證生產(chǎn)順利而在數(shù)天前就住進產(chǎn)科，但最終竟以悲劇收場。家屬認為，男嬰死亡或和院方處置不當、不及時有關(guān)。
上圖為男嬰死亡證明。下圖為家屬提供的生產(chǎn)過程中胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)/圖源：大風(fēng)新聞
一種臨床常見病，卻出現(xiàn)嚴重后果
在這起醫(yī)療糾紛中，家長向媒體列舉了多個細節(jié)以表達對院方診療的質(zhì)疑。
比如，事發(fā)后，孩子的父親咨詢專業(yè)人士，得到的結(jié)論是：生產(chǎn)前使用增強宮縮的藥物造成胎兒窘迫，即缺氧。根據(jù)其妻子生產(chǎn)期間的胎心監(jiān)護報告，（分娩）過程中胎心已經(jīng)下降到30次/分。
父親據(jù)此向媒體表示，醫(yī)院產(chǎn)科的專業(yè)人員在出現(xiàn)危險狀況時，沒有及時采取必要措施；孩子出生、已經(jīng)出現(xiàn)無自主呼吸等嚴重問題時，才臨時通知新生兒科醫(yī)生前來協(xié)助處理。
此外，家屬聲稱醫(yī)院捏造了“建議實施手術(shù)終止妊娠，但遭到家屬拒絕”的病歷內(nèi)容。
對于家長反映的問題，涉事醫(yī)院醫(yī)療安全部負責(zé)人曾向媒體介紹，男嬰為Ⅲ度羊水糞染，每年都會有類似情況出現(xiàn)，經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，死亡率明顯降低，但達不到100%的安全。
這位負責(zé)人透露，涉事產(chǎn)婦是在熟人的介紹下到該院生產(chǎn)的。產(chǎn)婦破水時，羊水是清亮的，且監(jiān)測孩子胎心正常。醫(yī)院采取措施助產(chǎn)，分娩后也及時給予搶救。
值得注意的是，截至目前，這起事件中的多數(shù)醫(yī)療信息來自家屬方，缺乏詳細的病例情況，在官方調(diào)查結(jié)果發(fā)布前，仍無法確認嬰兒死亡與醫(yī)院是否存在關(guān)聯(lián)。
除了對事件本身的討論外，羊水胎糞污染（簡稱羊水糞染）這一產(chǎn)科常見現(xiàn)象，成為關(guān)注焦點。
同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院產(chǎn)科主任劉銘告訴“醫(yī)學(xué)界”，據(jù)國際文獻報道，在早產(chǎn)兒、足月兒、過期兒中，羊水糞染的發(fā)生率分別為5.1%、16.5%和27.1%。
羊水糞染及胎糞吸入的高危因素還包括胎兒生長受限、產(chǎn)程延長、臀位陰道分娩、胎兒窘迫、羊水過少、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。出生時，羊水糞染嬰兒中有20%-33%存在圍產(chǎn)期窒息。
總體而言，影響羊水糞染的因素有很多。劉銘介紹，羊水污染國內(nèi)臨床常用分度的分類方法為：Ⅰ度呈淺綠色；Ⅱ度是黃綠色、渾濁；Ⅲ度稠厚、呈棕黃色。國際常用的是根據(jù)羊水性狀的分類：稀薄和稠厚。
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院產(chǎn)科林琳博士向“醫(yī)學(xué)界”解釋，與Ⅲ度糞染相比，Ⅱ度糞染反而更危險。因為當羊水呈現(xiàn)Ⅱ度糞染時，其中含有大量懸浮的胎糞顆粒，一旦吸入，在胎兒出生后可能形成氣道阻塞，從而構(gòu)成MAS、造成不良結(jié)局。
何種因素會影響羊水糞染的嚴重程度？業(yè)內(nèi)有觀點認為，這與胎糞排出量、羊水量、胎兒吞咽功能等有關(guān)。當羊水量減少、胎兒吞咽功能受阻時，糞染程度就更嚴重。
單純羊水糞染，不能直接用于診斷胎兒窘迫
臨床中，羊水糞染是否可以用于診斷胎兒窘迫存在一定爭議。
胎兒窘迫，即胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及健康和生命。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科吳艷欣等曾在《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)文，認為“臨床對胎兒窘迫的診斷有誤區(qū)，過于依賴羊水糞染這個指標，存在過度診斷或延遲診斷現(xiàn)象?！?/p>
這句話的意思是，傳統(tǒng)觀點認為，羊水糞染是由于胎兒缺氧所致，因此產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)羊水糞染，無論是否合并胎心率改變，臨床即診斷為胎兒窘迫。反之，若羊水清，即便產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心率異常，部分醫(yī)務(wù)人員也常誤認為胎兒未缺氧而不采取措施。
受訪專家同樣告訴“醫(yī)學(xué)界”，單純的羊水糞染不能直接用于診斷胎兒窘迫。羊水糞染只是胎兒宮內(nèi)窘迫的可能表現(xiàn)之一，還需結(jié)合高危因素、胎心監(jiān)護等綜合判斷。
在前述事件中，家屬質(zhì)疑胎兒窘迫源于“使用增強宮縮的藥物”。對此，林琳博士解釋，藥物催引產(chǎn)時可能誘發(fā)宮縮過頻甚至強直性宮縮，會導(dǎo)致胎兒一過性缺氧。對那些已經(jīng)存在慢性缺氧的胎兒來說，有可能加重缺氧嚴重程度而表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。
劉銘則向“醫(yī)學(xué)界”強調(diào)，目前研究認為，羊水糞染的發(fā)生機制涉及生理和病理因素，尚未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前縮宮素使用和羊水糞染之間有直接相關(guān)證據(jù)，主要是和縮宮素引發(fā)的強直宮縮等可能有關(guān)。
在所有羊水糞染病例中，約5%會發(fā)展為MAS。此類患兒出生后不久，即出現(xiàn)呼吸困難、并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病等，有可能預(yù)后不良。
“理論上來說，羊水糞染很難完全避免。醫(yī)生、助產(chǎn)士能做的，就是合理使用催引產(chǎn)技術(shù)，避免不恰當刺激誘發(fā)胎兒窘迫?！绷至战忉專l(fā)現(xiàn)羊水糞染以后可考慮連續(xù)電子胎心監(jiān)護。如果胎心率正常，可以讓產(chǎn)婦在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)試產(chǎn)。
劉銘補充道，臨床還需結(jié)合其他指標，如產(chǎn)程進展、母體高危因素、孕周、羊水量等，全面綜合評估胎兒宮內(nèi)健康狀況。
一旦羊水糞染伴有胎心異常，胎兒窘迫的風(fēng)險明顯增加，此時應(yīng)根據(jù)母兒情況，盡快評估和干預(yù)。具體選哪種干預(yù)措施，主要看母兒獲益。
“由于部分年輕醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員并不掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，遇到宮口開全、出現(xiàn)胎兒窘迫的病例，即使有條件經(jīng)陰道分娩也只能冒險實施剖宮產(chǎn)手術(shù)。這在手術(shù)專業(yè)術(shù)語中稱為第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，在最新指南中被定義為復(fù)雜剖宮產(chǎn)，難度大、損傷風(fēng)險高，是應(yīng)該盡量避免的?！绷至照f。
不管最后以哪種方式分娩，對于產(chǎn)時發(fā)生胎兒窘迫的病例，產(chǎn)后要積極進行新生兒復(fù)蘇，重視監(jiān)護。
“應(yīng)首先評估新生兒有無活力。有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇。若無活力時，應(yīng)胎糞吸引，必要時氣管插管，以減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。”劉銘強調(diào)。
林琳則表示，如果胎兒長時間泡在黏稠的糞染羊水中，很難清除吸入氣管內(nèi)的胎糞。即使實施手術(shù)助產(chǎn)幫助胎兒盡早分娩，但由于清理氣道困難，胎糞堵塞氣管造成的通氣阻礙也可能無法消除，最終的結(jié)局還是不理想。
針對前述事件，涉事醫(yī)院的上級衛(wèi)生主管部門回應(yīng)“大風(fēng)新聞”稱，已根據(jù)醫(yī)療糾紛管理條例規(guī)定，對此事進行行政調(diào)解。醫(yī)患雙方就賠償金額無法達成一致，調(diào)解無果，已建議當事人通過訴訟方式解決此事。
前述醫(yī)療安全部負責(zé)人稱，院方會配合家屬、依法通過訴訟等方式解決此事，“醫(yī)院和醫(yī)生也絕對不愿意出這樣的事……我們也想弄明白具體怎么回事，只要依法依規(guī)我們都配合?！?/p>
參考文獻：
1.羊水糞染致男嬰一出生即腦死亡，家屬認為醫(yī)院處置不當. 大風(fēng)新聞
2.吳艷欣,王子蓮. 羊水胎糞污染的臨床意義及處理. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(04):203-205. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.04.004
3.胎糞吸入綜合征的病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)和診斷. UPToDate臨床顧問
4.胎糞吸入綜合征的治療和解決. UPToDate臨床顧問
來源：醫(yī)學(xué)界
編輯：葉子
*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。
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