濟寧市異地就醫(yī)政策明白紙

1、什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指參保人到參保地以外地區(qū)（含省內(nèi)其他各市及外省市）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無需個人墊付費用后再回參保地報銷的情形。

2、哪些異地就醫(yī)費用可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算包括3部分：住院費用、普通門診費用及門診慢特病費用。其中跨省門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，我市支持高血壓、糖尿病、尿毒癥透析、器官移植和惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎和強直性脊柱炎10個病種。

3、異地就醫(yī)人員如何分類？

山東省異地就醫(yī)人員整合簡化為兩類：“異地長期居住人員”和“臨時外出就醫(yī)人員”。

①將原來的異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員，統(tǒng)一整合簡化為“異地長期居住人員”。異地長期居住人員一般指在異地居住、生活或者工作6個月以上的人員。

②將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，自行外出就醫(yī)人員，因出差、探親、旅游等臨時在外就醫(yī)人員，統(tǒng)一簡化整合為“臨時外出就醫(yī)人員”。

4、異地就醫(yī)備案分為哪些類型？

異地就醫(yī)備案分為兩類：“快速備案”（人工審核）模式和“自助備案”（自動審核）模式。

①“快速備案”模式（適用于異地長期居住人員備案）。即備案時需要參保人上傳政策要求的證明材料，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，審核通過后備案生效。

②“自助備案”模式（適用于臨時外出就醫(yī)人員備案）。即按照“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時開通、即時享受”的原則，實行告知承諾制，自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

5、如何辦理異地就醫(yī)備案？

（1）異地長期居住人員（包括省內(nèi)跨市異地長期居住人員和跨省異地長期居住人員）

①線上申辦（快速備案）：參保人可在支付寶或微信小程序中搜索“濟寧醫(yī)?！鄙暾垈浒福缡『褪?nèi)均可），也可在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP-異地備案-異地就醫(yī)備案申請”和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序申請備案（僅限跨省），還可在“愛山東”APP、濟寧市醫(yī)療保險事業(yè)中心網(wǎng)上辦事大廳申請備案（跨省和省內(nèi)均可）。上傳材料包括備案地居住證、居民戶口?。☉艨诓臼醉摵捅救顺Ｗ∪丝诘怯浛ǎ?、參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同之一即可。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員自收到申請材料之日起2個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后備案生效。針對國家醫(yī)保局將“異地長期居住人員”類型分為3類、省醫(yī)保局將“異地長期居住人員”類型簡化為1類的情況，參保人如通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP申辦“異地長期居住人員”備案，在“常駐異地工作人員、異地安置退休人員和異地長期居住人員”3 類渠道任選之一均可提供符合條件的備案材料。

②線下申辦：需攜身份證或社?？ǖ絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口填寫《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書》申請備案。提交材料包括備案地居住證、居民戶口薄（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同之一即可。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員自收到申請材料之日起2個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后備案生效；倡導(dǎo)“即申即辦”線下備案服務(wù)。

（2）跨省臨時外出就醫(yī)人員

①線上辦理（自助備案）：參保人可在支付寶或微信小程序中搜索“濟寧醫(yī)?！鞭k理備案，也可在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP-異地備案-異地就醫(yī)備案申請”和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序備案，還可在濟寧市醫(yī)療保險事業(yè)中心網(wǎng)上辦事大廳備案。在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序辦理跨省臨時異地就醫(yī)備案，在備案材料上傳環(huán)節(jié)需提交身份證、社?？?/a>、醫(yī)保電子憑證圖片之一，參保地醫(yī)保系統(tǒng)每日自動審核。如急需辦理跨省臨時外出就醫(yī)備案，可轉(zhuǎn)至“濟寧醫(yī)保”小程序、“愛山東”APP、濟寧市醫(yī)療保險事業(yè)中心網(wǎng)上辦事大廳辦理，即時辦理即時生效。

②線下辦理：需攜身份證或社保卡到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口填寫《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書》辦理備案。

③熱線辦理：跨省臨時外出就醫(yī)還可通過市、縣醫(yī)保部門公布的醫(yī)保政策咨詢服務(wù)電話辦理備案。

（3）省內(nèi)跨市臨時外出就醫(yī)人員

省內(nèi)跨市“臨時外出就醫(yī)人員”住院、普通門診、門診慢特病就醫(yī)無需備案，就醫(yī)費用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

6、異地就醫(yī)備案有效期限及如何變更或終止？

①“臨時外出就醫(yī)人員”備案不設(shè)有效期，參保人按需選擇備案起止日期，可隨時申請終止備案。

②“異地長期居住人員”備案長期有效，未在備案地發(fā)生醫(yī)療費用的，可隨時變更或取消備案；在備案地發(fā)生醫(yī)療費用的，自備案生效之日起6個月內(nèi)不得變更備案或取消備案；自備案生效之日起超過6個月的，可申請變更備案或取消備案。

③備案變更或撤銷途徑：通過“濟寧醫(yī)保”小程序進行的備案，可通過“濟寧醫(yī)保”小程序-首頁-辦事大廳-我要辦事-就醫(yī)備案-異地就醫(yī)備案查詢變更/撤銷異地備案模塊對備案進行修改或撤銷；通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序進行的備案，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP-首頁-異地備案-備案記錄-自助開通-信息變更/取消備案功能對備案進行修改或撤銷。

7、異地就醫(yī)備案能否補辦？

補辦異地長期居住備案的，備案起始日期自申請補辦備案之日起最多可往前提前5日；補辦臨時外出就醫(yī)備案的，備案起始日期不受限制。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前完成異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請手工報銷。

8、參保人異地就醫(yī)享受什么待遇？

臨時外出就醫(yī)人員在備案就醫(yī)地發(fā)生的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，首先自付比例為20%，基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地就醫(yī)報銷待遇政策。

異地長期居住人員在備案就醫(yī)地發(fā)生的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無首先自付比例，基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地就醫(yī)報銷待遇政策。在備案期間回參保地就醫(yī)的，按照臨時外出就醫(yī)人員報銷政策執(zhí)行。未辦理異地長期居住人員備案或備案審核未通過的，執(zhí)行臨時外出就醫(yī)人員報銷待遇。我市參保的全日制普通高等學(xué)校學(xué)生、技工院校學(xué)生在戶籍地就醫(yī)享受與參保地 (學(xué)籍地)相同的報銷待遇。

一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的異地發(fā)生醫(yī)療費用與本市發(fā)生醫(yī)療費用累加計算，達到最高支付限額的不再納入報銷。醫(yī)療費用無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。

9、無第三方責(zé)任外傷參保人員能否享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)？

符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

10、因急診搶救異地就醫(yī)未辦理備案可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算嗎？

參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按“臨時外出就醫(yī)人員”待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。

11、異地就醫(yī)人員注意事項有哪些？

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須經(jīng)過先備案、持卡（碼）就醫(yī)兩個步驟。除省內(nèi)跨市臨時外出就醫(yī)免備案可直接就醫(yī)外，其余情況均要先備案、再就醫(yī)，參保人員需持醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)。參保人員跨省及省內(nèi)跨市異地就醫(yī)時，應(yīng)在就醫(yī)地的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ扔行{證。已在參保地完成門診慢特病資格認證的參保人應(yīng)主動表明門診慢特病資格，并選擇正確的就診類型，避免門診慢特病和普通門診混淆結(jié)算。參保人員提交的備案材料應(yīng)當(dāng)真實、有效，對弄虛作假、騙取醫(yī)?；?/a>行為的，將列入失信名單，并依據(jù)法律法規(guī)追究涉事人員相關(guān)責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理。

12、異地就醫(yī)備案是否還需定點至定點醫(yī)療機構(gòu)？

異地就醫(yī)（包括異地長期居住和臨時外出就醫(yī)人員）直接備案到就醫(yī)地，不再備案到具體醫(yī)療機構(gòu)，異地就醫(yī)普通門診不受簽約基層醫(yī)療機構(gòu)范圍和等級限制，異地就醫(yī)門診慢特病取消定點醫(yī)療機構(gòu)家數(shù)限制，參保人員可在備案的就醫(yī)地所有開通聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇就醫(yī)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

濟寧市異地就醫(yī)政策咨詢服務(wù)電話：

0537-2937536、0537-2937572

來源：濟寧醫(yī)保

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