臨床護(hù)理案例
一名從心內(nèi)科轉(zhuǎn)入的心衰合并慢性腎衰的患者，有天突然向護(hù)士長投訴：靜脈輸液時，責(zé)任護(hù)士逆行穿刺，導(dǎo)致其出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀。
原來，因?yàn)樵摶颊呤直踌o脈條件差，在接近掌指關(guān)節(jié)部位，有一條靜脈較明顯，但不易固定，小呂護(hù)士就進(jìn)行了逆行穿刺。
當(dāng)時患者也未提出異議，但液體輸完后，患者自覺心悸、胸悶，就認(rèn)為是逆行穿刺造成的。
該患者說自己有心功能衰竭病史，心內(nèi)科的護(hù)士曾告訴過她，不能逆行穿刺，容易引起心衰，而且還說了不能用下肢靜脈進(jìn)行穿刺！
01
什么是逆向穿刺？
逆向靜脈穿刺技術(shù)與常規(guī)向心方向穿刺技術(shù)操作方法大體相同，只是輸液針穿刺方向剛好相反。
逆向靜脈穿刺操作時面向患者手指的遠(yuǎn)端站立，囑患者將被穿刺手半握拳，呈握杯狀。
常規(guī)消毒皮膚，操作者左手握住患者手腕，大拇指用力將患者手背皮膚向近心端方向牽拉，使皮膚繃緊，靜脈充盈良好，右手持針柄，在血管上方或血管旁進(jìn)針，進(jìn)針角度以35～40°為宜。
01
靜脈逆向穿刺輸液法的優(yōu)點(diǎn)
靜脈輸液是臨床常用的治療方法，手背靜脈是最常用的的穿刺部位。
但長期輸液的病人，尤其是老年人，由于長期反復(fù)穿刺或藥物刺激使血管遭到破壞，可用穿刺血管減少，穿刺成功率低。
1、提高穿刺成功率：
血液在靜脈管腔中呈向心方向流動，按力學(xué)原理，針尖斜面如沿靜脈作逆向刺入。
此時進(jìn)針方向與血流方向相反，當(dāng)針頭到達(dá)靜脈管腔時，受靜壓作用血液則更容易更快沖人到針頭中，便于護(hù)士觀察判斷，從而提高了靜脈穿刺的成功率。
采用順向靜脈穿刺時，當(dāng)被穿刺者握拳后，手背的遠(yuǎn)端靜脈因掌指關(guān)節(jié)突出高于手背而妨礙了進(jìn)針角度，影響穿刺成功率；
逆向穿刺時采用半握拳狀，遠(yuǎn)端血管顯露于皮膚表面，能夠靈活掌握進(jìn)針角度，易于穿刺。
靠近指掌關(guān)節(jié)的靜脈雖然彎曲、輕細(xì)，但是這些靜脈表淺、柔軟、不易滑動，并且很少進(jìn)行過靜脈穿刺，因而穿刺成功率極高。
2、降低輸液滲漏率，易于固定：
傳統(tǒng)的順行穿刺方法對于手足背下1／2指（趾），末梢淺靜脈的部位和靠近關(guān)節(jié)等處穿刺時，由于進(jìn)針部位短，進(jìn)針后針柄位于指（趾）關(guān)節(jié)處，不易固定。
采用逆向穿刺法，進(jìn)針后針柄位于手背，支撐面積大，即使穿刺血管彎曲、短，只要針尖斜面進(jìn)入血管，就比較穩(wěn)定，固定很容易，對手指的活動影響不大，患者手可置于舒適位置。
此外，逆向穿刺時取自然位，進(jìn)針后不需松拳，有效避免了血管輕微回張而出現(xiàn)穿刺滲漏，可保證輸液過程順利完成。
應(yīng)用逆向靜脈穿刺輸液法不僅提高了臨床工作效率，更為患者減輕了因重復(fù)穿刺而產(chǎn)生的疼痛感，且不影響患者輸液側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動，提高了患者的舒適度。
3、提高血管使用率，穿刺范圍廣：
腫瘤化療患者由于化療藥物長期刺激血管，可見向心端靜脈從穿刺點(diǎn)開始沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、色素沉著、疼痛、血管變硬呈條索狀以至血流受阻，易造成穿刺失敗。
通過逆向靜脈穿刺輸液法可選擇不常用的血管，如手背下1／3靜脈、前臂向心端硬化后下段1／3靜脈。
由于其穿刺機(jī)會少且彈性不受影響，提高了血管使用率。
在應(yīng)用逆向靜脈穿刺輸液法后，能顯著提高靜脈穿刺的成功率、輸液暢通率、輸液速度達(dá)標(biāo)率。
結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，對長期靜脈輸液、老年、兒童、消瘦、血管條件差患者應(yīng)用逆向靜脈輸液。
并與常規(guī)順向靜脈輸液交替使用，可有計(jì)劃地選擇和保護(hù)大血管，使長期輸液受損的血管得以恢復(fù)，且遵循“由小到大、由遠(yuǎn)心端到近心端”的使用原則，使得穿刺范圍更加廣泛。
4、減少血管損傷，降低靜脈炎發(fā)生率：
由于手背靜脈網(wǎng)是上肢淺靜脈的一部分，位于皮下，與深靜脈之間有著豐富的吻合支。
相關(guān)研究證明應(yīng)用逆向靜脈穿刺輸液法輸注刺激性藥物對血管受損小，疼痛較順向輕，紅、腫、熱、痛等靜脈炎的發(fā)生率也有所降低。
02
逆向穿刺真的會誘發(fā)心衰嗎？
1、手背靜脈網(wǎng)：
從局部解剖學(xué)特點(diǎn)來看，淺靜脈起于手指，在手背部形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，皮下與深靜脈之間存在豐富的吻合支。
在手背靜脈網(wǎng)處做逆向穿刺，可以通過這種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向右心回流。
由于逆向穿刺法通常選擇手背遠(yuǎn)心端下1／2或1／3處的血管進(jìn)行，液體在靜壓下輸入人體后，可迅速到達(dá)靜脈吻合支。
經(jīng)多條吻合支回流，且回流非?？?，因而滴速不受影響。因此，改變靜脈穿刺方向，不影響輸液滴速，不影響給藥時問及效果，逆向穿刺輸液法在理論上是可行的。
2、靜脈回流及血流阻力：
單位時間靜脈回流量取決于外周靜脈壓和中心靜脈壓的差值，以及靜脈對血流的阻力。
對于同一患者同一部位，在一定的時問里一定的條件(如心收縮力不變，體位相同，無骨骼肌的擠壓作用，平靜呼吸)下，其外周靜脈壓和中心靜脈壓的差值變化不大。
而在靜脈系統(tǒng)中，由微靜脈至右心房的壓力降落僅15 mm Hg。(1 mm Hg=0．133 kPa)，說明靜脈對血流的阻力很小。
由此可以說明，靜脈回流量并不會因穿刺方法的不同而受到影響。
3、不良反應(yīng)：
與順向穿刺輸液法比較，逆向穿刺輸液法更易于固定，提高一次穿刺輸注成功率，臨床應(yīng)用無不良反應(yīng)。
并且根據(jù)手足背靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)，逆向靜脈穿刺輸注也不易引起局部腫脹、滲出、疼痛、輸液不暢、靜脈針頭脫出等異常反應(yīng)，同樣安全可靠。
我們再看看手背靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)：
圖/手背靜脈穿刺的臨床應(yīng)用解剖
手背靜脈由指背靜脈彼此吻合形成，并在手背中部相互連接組成手背靜脈網(wǎng)。
有深淺兩套靜脈系統(tǒng)，二者借交通支相互鏈接。
由于手背靜脈由指背靜脈的三級靜脈弓向上延伸而來，其外徑大于1.5mm，普通輸液針頭外徑為0.6-0.7mm。逆行穿刺時，不會造成輸液不暢；
輸液壓差為80cmH2O。借助壓力差，逆行穿刺液體可順利回流。
也就是說，從解剖學(xué)和臨床實(shí)踐中，沒有逆行穿刺的禁忌！
03
逆行穿刺需注意這3大點(diǎn)
1、成人不宜選擇下肢靜脈輸液
由于重力作用以及下肢處于遠(yuǎn)心端的影響，下肢的靜脈循環(huán)不如上肢，下肢輸液藥物能通過心臟泵血達(dá)到全身各處起效的時間慢于上肢輸液。
由于老年人體質(zhì)弱、大手術(shù)后等需長時間臥床的患者。
下肢靜脈的血液循環(huán)差，加之手術(shù)會造成失水、失血，血液變稠、血流緩慢，因而容易形成下肢靜脈血栓。
如果輸液針扎在下肢，病人下肢的活動會受到限制。
這樣就會造成其下肢靜脈的血液循環(huán)更差，更容易發(fā)生下肢靜脈血栓。
如果靜脈中的血栓脫落，栓子一旦栓塞在肺、腦、腎等部位，還會引起嚴(yán)重后果。
2、末梢細(xì)小靜脈不能進(jìn)行逆向穿刺
采用逆向穿刺輸液時選擇靜脈血管時，不應(yīng)選擇手指、足趾向上回流的小靜脈。
因此處無交通支，如果逆向穿刺將造成血液淤積，致使穿刺輸液失敗。
3、水腫患者不適用逆向輸液
水腫患者如心源性水腫、腎源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫。
這些水腫患者因?yàn)檠萘繑U(kuò)張引起靜脈壓升高，栓塞等致患肢靜脈回流受阻靜脈壓升高。
靜脈壓升高可使毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓升高，從而造成毛細(xì)血管靜脈端的組織間液回吸收障礙，使濾出大于重吸收，導(dǎo)致組織間液擴(kuò)張。
如果行逆向靜脈穿刺輸液，輕者液體不滴，重者加重組織間液擴(kuò)張，加重肢端水腫，給患者增加痛苦。
01
臨床上哪些誘因可引起心衰呢？
心衰之所以發(fā)生的原因不外乎兩個，一是心臟負(fù)荷過重，二是心肌發(fā)生損傷。
心臟負(fù)荷過重，又可分成壓力負(fù)荷過重和容量負(fù)荷過重。
和輸液相關(guān)的也就是容量負(fù)荷過重了，過多過快的輸液會讓血容量迅速增加，可導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷過重。
心臟容量剛開始增加時，心室腔會代償性擴(kuò)大，心肌的舒縮功能尚可維持正常。
但是當(dāng)超過一定限度，心臟再也無法容納過多的血液時，心肌的結(jié)構(gòu)和功能就會發(fā)生改變，出現(xiàn)心衰，就像氣球吹大到一定程度會爆一樣的道理。
圖/心衰的表現(xiàn)
04
總結(jié)
根據(jù)上述分析可見，逆向穿刺并不一定引起心衰，然后卻有一定的禁忌，應(yīng)用存在風(fēng)險。
案例中心衰合并腎衰的患者，很可能伴有水腫，實(shí)在不宜逆向穿刺。
這也提示我們在進(jìn)行逆向穿刺的時候，一定要小心謹(jǐn)慎，做好評估。
隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展，護(hù)士在臨床工作中擔(dān)任著越來越重要的角色，對患者健康教育的開展，是護(hù)士一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容！
因此在臨床工作中不僅要知其然，還要知其所以然，不斷加強(qiáng)自身?？评碚撝R學(xué)習(xí)，實(shí)施正確的健康教育！
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