*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
內(nèi)附實(shí)戰(zhàn)病例！邊學(xué)邊記
撰文 |王玉偉
聲明：作者使用推理元素演繹真實(shí)病例，用“警察和偵探”“委托人”“嫌疑人”指代現(xiàn)實(shí)中的“醫(yī)生”“患者”“疾病”。
為慶祝我順利成為“外聘專家”，我邀請(qǐng)好友馬修、助手波仔吃火鍋。席間馬修笑著說：“前些時(shí)間接了一個(gè)案子，病因令人意想不到。”
我道：“趕緊跟我們說一說?！?/p>
馬修掏出手機(jī)，調(diào)出檔案，把故事娓娓道來。
·偵探檔案·
受害者：
白某，62歲女性。
案情陳述：
兩周前，白某開始出現(xiàn)進(jìn)行性四肢無力，每天腹瀉3-4次，日常生活逐漸依賴他人，并出現(xiàn)了體重減輕、食欲差、多尿、多飲、記憶障礙、視力及聽力下降等一系列并發(fā)癥。
白某有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、創(chuàng)傷后脾切除、胃食管反流、食道裂孔疝、精神障礙等病史，長(zhǎng)期吸煙、飲酒，經(jīng)常以含糖飲料作為每日熱量的來源，每天飲用約4L可樂，間斷使用抗抑郁藥物。
聽著馬修的敘述，我只能歸納出一個(gè)字：“作。”
波仔也評(píng)論道：“已經(jīng)一身是病，生活方式還這么亂，注定是要得病的?！?/p>
馬修示意精彩的還在后面，繼續(xù)講解：“雖然生命體征正常，但有明顯惡病質(zhì)和脫水，四肢肌力2-3級(jí)。嚴(yán)重低鉀血癥，肌鈣蛋白和BNP明顯升高，其余基本正常?！?/p>
馬修一邊說，一邊翻動(dòng)手機(jī)照片，給我們看證據(jù)。
·偵探檔案·
血常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能、甲功大致正常。
血鉀 1.6mmol/L，其余電解質(zhì)正常。
肌鈣蛋白 2.63ng/ml，BNP 570pg/ml。
心電圖：竇性心律，QT間期明顯延長(zhǎng)（QTc 583ms），ST段壓低，可見U波。
超聲心動(dòng)圖：LVEF為30%-35%，心尖和前壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣中量返流、三尖瓣少量返流。
圖1：初始心電圖
圖2：初始超聲心動(dòng)圖
馬修：“因?yàn)榧♀}蛋白升高20倍，結(jié)合心電圖變化，初步考慮‘急性心肌損傷、低鉀血癥’，并懷疑冠心病，予以冠心病常規(guī)治療、補(bǔ)鉀治療。”
我問：“這個(gè)彩超有心尖球形改變，像是Takotsubo綜合征，但是原因何在？”
偵探貼紙1
Takotsubo綜合征（TTS）：TTS又稱心碎綜合征、應(yīng)激性心肌病、心尖球囊綜合征等，是一種可逆心肌損傷，臨床表現(xiàn)類似于急性冠脈綜合征，最常見癥狀為急性胸痛、呼吸困難或暈厥，難以與急性心肌梗死區(qū)分。
TTS的確切病理生理學(xué)仍不清楚，但回顧性研究表明，多重身體和精神危險(xiǎn)因素、交感神經(jīng)激活、兒茶酚胺心臟毒性是發(fā)病的核心機(jī)制。TTS的整體預(yù)后較好，但部分患者可出現(xiàn)急性并發(fā)癥。
馬修沒有理我，繼續(xù)講述：“第3天血鉀就恢復(fù)到4.0mmol/L，心電圖也基本恢復(fù)，QTc降到463ms，ST段恢復(fù)，U波消失。肌鈣蛋白從2.63ng/ml下降到0.53ng/ml，核應(yīng)激試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)缺血跡象。心肌損傷恢復(fù)很快，雖然沒有冠脈造影，但基本排除了心肌梗死。”
我說道：“嗯，心電圖變化也提示從低鉀血癥到血鉀正常。她是因?yàn)榧×ο陆祦淼?，雖然低鉀血癥也能引起肢體無力，顱腦檢查還是有必要的，另外心臟彩超也得復(fù)查一下?！?/p>
馬修挑了一下眉毛，表示對(duì)我的銜接非常滿意，繼續(xù)講道：“接下來的問題就出在神經(jīng)系統(tǒng)，雖然血鉀補(bǔ)充上來，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀卻沒有好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)雙側(cè)視力喪失、左下肢感覺減退、四肢持續(xù)無力。查了顱腦磁共振，雙側(cè)后顳葉和左小腦急性缺血，考慮腦栓塞?！?/p>
圖4：顱腦磁共振結(jié)果
圖5：顱腦磁共振結(jié)果
馬修：“為了明確急性腦栓塞的原因，查了經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖?！?/p>
我問：“有左心血栓嗎，或者房間隔缺損、卵圓孔未閉？”
波仔：“等等，你們說的有些快了?！?/p>
我略一解釋：“房顫等原因?qū)е碌淖笮难ㄊ悄X栓塞的重要原因，在房間隔缺損、卵圓孔未閉時(shí)……”
波仔：“靜脈系統(tǒng)栓子通過缺損的房間隔，由右心進(jìn)入左心，也可以導(dǎo)致腦栓塞！這個(gè)您以前教過！”（詳見：）
“你這個(gè)小徒弟不錯(cuò)?！瘪R修難得夸獎(jiǎng)人，他繼續(xù)講道：“確信沒有左心血栓，房間隔完整，重要的是發(fā)現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)正常了！”
圖6：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖
波仔受到了鼓勵(lì)，總結(jié)道：“可逆的心尖球形改變、急性心肌損傷、低鉀血癥、腦梗死，這么多疾病還能用一元論解釋嗎？”
我也陷入了思考，良久之后才說道：“可以，Takotsubo綜合征。”我掏出隨身的筆記本，把推理過程羅列出來：
·推理過程·
線索1：嚴(yán)重的低鉀血癥，并伴有無癥狀左心室功能障礙和心臟標(biāo)記物升高，心電圖異常。提示心肌損傷。
線索2：血鉀正常后，心臟標(biāo)志物迅速降低、心電圖恢復(fù)正常。
證據(jù)1：嚴(yán)重低鉀血癥（<2.5mmol/L）有心律失常和橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)論1：低鉀血癥。
線索3：白某是老年女性，有精神障礙史，是Takotsubo綜合征的危險(xiǎn)人群。
線索4：超聲心動(dòng)圖示心尖和前壁運(yùn)動(dòng)減弱。
證據(jù)2：嚴(yán)重低鉀血癥可導(dǎo)致Takotsubo綜合征
結(jié)論2：Takotsubo綜合征。
線索5：新發(fā)腦栓塞。
線索6：未見左心血栓、房間隔缺損。
證據(jù)3：Takotsubo綜合征病程中有5%-15%的患者并發(fā)心房顫動(dòng)，2%-8%的患者伴有左室血栓形成，原因不清楚。
結(jié)論3：腦栓塞為Takotsubo綜合征并發(fā)癥。
馬修笑著說：“你小子運(yùn)氣一向不錯(cuò)，蒙的很準(zhǔn)。”
“這個(gè)案子還有疑點(diǎn)，僅僅是因?yàn)楦篂a就導(dǎo)致血鉀如此之低，是否還有其他原因?qū)е碌外洠俊蔽覇柕馈?/p>
提示：低鉀血癥的常見原因有三種，鉀攝入減少、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、丟失過多。
看到這里，聰明的讀者猜出是什么原因了嗎？趕緊掃描下方二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文快速解惑~
參考文獻(xiàn)：
[1]Madkhali MA. Reversible Takotsubo Syndrome Complicated With Acute Thromboembolic Stroke Co-Occurring With Cola-Induced Severe Hypokalemia[J]. Cureus, 2021,13(7):e16470.
責(zé)任編輯：銀子
*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
熱門跟貼