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若延誤治療，容易造成永久性視力障礙

撰文| 柚子

9歲小冉馬上就要開學，但還有一堆作業(yè)沒完成，她只得每天趕作業(yè)。突然小冉感覺眼睛不舒服，出現(xiàn)視力模糊，甚至看不清作業(yè)本上的字。

最初，家長以為孩子是不想寫作業(yè)找的借口，可是幾天過去，小冉的情況越來越嚴重，視力越來越差了。

就診之后，醫(yī)生通過檢查，診斷孩子是患上了球后視神經(jīng)炎。

難道真的是孩子趕作業(yè)趕出來的？醫(yī)生說，此病和孩子趕作業(yè)沒太大的關系，反而和小冉之前反復發(fā)生的感冒有關。

球后視 神經(jīng)炎（retrobulbar neuritis，RN）是指發(fā)生于神經(jīng)球 后段的炎癥病變，以視力下降和視野損害為主要特點，會導致患者的視力迅速地下降，多發(fā)于青中年人群。

可分為急性和慢性兩種，急性球后視神經(jīng)炎若診斷不明確或治療不及時，部分患者可轉為慢性，嚴重造成視神經(jīng)萎縮，甚至失明[1]。

遺憾的是，由于就診不及時，雖然經(jīng)過大劑量的激素治療，目前小冉的視力還是沒能恢復到正常水平。

為何感冒也能影響孩子的視力？

視神經(jīng)是視網(wǎng)膜和大腦的重要通路，主要負責傳導視覺沖動，如果發(fā)生炎癥則會導致視網(wǎng)膜上的影像在傳給大腦的途徑種遇到障礙，引起視力下降等眼部癥狀。

感冒時，病原體通過直接蔓延、血行散播等途徑直接侵犯視神經(jīng)，或通過觸發(fā)免疫機制導致視神經(jīng)炎癥。

其實，球后視神經(jīng)炎病因十分復雜，除了細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物的感染外，脫髓鞘疾病、遺傳性疾病等都是引起球后視神經(jīng)炎的原因。臨床上所見不明原因的視神經(jīng)炎多為脫髓鞘疾病引起[2]。

球后視神經(jīng)炎以往按照疾病累及部位分類，我國2014年發(fā)布的《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識》又將其按病因分4類，此種分類方式能更準確指導對各類視神經(jīng)炎的針對性治療 [3]。

怎樣發(fā)現(xiàn)[4]？

視神經(jīng)炎早期起病隱匿，一般家長都因發(fā)現(xiàn)孩子視力下降到極差程度才來就醫(yī)，影響視力的恢復。所以，及時發(fā)現(xiàn)孩子的癥狀極為重要。

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這些病也能導致視力下降

表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎很容易與其他以急性視力下降為主要首發(fā)癥狀的疾病相混淆，應注意鑒別[6]。下面這些病也能導致急性視力下降：

1

急性加重顱內(nèi)高壓

各種原發(fā)或繼發(fā)的顱內(nèi)疾病導致顱內(nèi)壓急性增高時，常?？梢詫е乱暼轭^水腫及一定程度的視神經(jīng)壓迫，從而造成急性視力下降。

2

視網(wǎng)膜、葡萄膜及黃斑疾病

在早期或疾病的某個階段眼底改變不明顯，如無仔細的眼科臨床檢查以及輔助檢查和隨診，易與視神經(jīng)病變混淆。

3

心因性疾病

近年來神經(jīng)眼科門診中非器質性視力下降的患兒明顯增多（即患兒存在主觀的視覺傳入功能障礙，但未能檢查出能夠解釋功能障礙的結構和功能異常），多集中在6~12歲階段，推測與學齡前兒童進入小學后學習強度加大及約束增加有關[7]。

發(fā)現(xiàn)患兒背后潛在的誘發(fā)因素有利于對其進行心理疏導，暗示及激勵治療后可顯著改善臨床癥狀，促進患兒視力恢復。

視力還能恢復嗎？

由于視神經(jīng)炎病因復雜，可采用視覺電生理 檢查、光學相干層析技術（OCT）檢查、磁共振檢查、眼底造影等檢查明確病因 。診斷明確后，可根據(jù)病因采取不同療法[3]。通常一般來說，視神經(jīng)炎的預后良好，部分患者可能會殘留視野缺損或色覺改變。

1

糖皮質激素

臨床上常采用大劑量甲基強的松龍沖擊治療，大劑量激素不僅能迅速減輕炎癥和水腫，減少神經(jīng)細胞的死亡，還可改善視神經(jīng)的軸漿流，避免造成視神經(jīng)萎縮、視野損害甚至失明。

需要注意的是，長期激素治療可引起一系列藥物不良反應，用藥期間應長期密切觀察患者全身狀況，注意其減量方案，防止驟然停藥和減量過快而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和停藥綜合征。

2

免疫抑制劑

主要用于降低視神經(jīng)炎患者的復發(fā)率，常用藥物有硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、麥考酚酸酯等。應特別注意硫唑嘌呤的嚴重骨髓抑制以及肝腎功能損害副作用。

3

多發(fā)性硬化疾病修正藥物

顱腦MRI中可見脫髓鞘病灶的典型特發(fā) 性脫髓鞘視神經(jīng)炎（IDON）患者， 可以用其治療多發(fā)性硬化。

4

其他

重癥視神經(jīng)炎且恢復不佳患者急性期、視 神經(jīng)脊髓炎相關視神經(jīng)炎（NMO-ON）以及自身免疫性視神經(jīng)病，可使用血漿置換。IDON或NMO-ON患者急性期治療可采用免疫球蛋白。對于病原體明確的感染性視神經(jīng)炎，還應盡早給予正規(guī)、足療程、足量的抗生素治療。

目前兒童急性視神經(jīng)炎尚缺乏規(guī)范化診療指南，并且就診患兒多已累及雙眼，視力損傷嚴重，單眼患病或疾病早期患兒影響生活和活動的程度并不顯著，容易被家長忽視延誤治療，造成永久性視力障礙。

因此，臨床醫(yī)生需注意視神經(jīng)炎的診療要點，對于患兒應盡早診斷，積極治療，幫助回復其正常視力，家長應多關注孩子的身體狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。

參考文獻：

[1]盧健.兒童視神經(jīng)炎的研究進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2020,17(22):3369-3373.

[2]韋企平,孫艷紅.對兒童視神經(jīng)炎病因的再認識[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2021,31(1):1-4.

[3]中華醫(yī)學會眼科學分會神經(jīng)眼科學組.視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識（2014年）[J].中華眼科雜志,2014,(6):459-463.

[4]翁歡,汪茜,陸肇曾.視神經(jīng)炎的分類及臨床特征[J].上海醫(yī)藥,2020,41(1):3-5,14.

[5]曹京源.急性球后視神經(jīng)炎治驗1例[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2010,20(6):360.

[6]張曉君,魏文斌,周兵,王景昭,余華峰.首診為視神經(jīng)炎的急性視力下降81例病因分析[J].眼科,2004,13(3):148-152.

[7]孫平,馮超逸,孫興懷,陳倩,田國紅.兒童非器質性視力下降臨床特征分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2022,22(1):31-35.

本文首發(fā)：醫(yī)學界兒科頻道

責任編輯：夢琳

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