檢查出肺結(jié)節(jié)后，是立即進(jìn)行手術(shù)切除，還是進(jìn)行隨訪觀察結(jié)節(jié)進(jìn)展？這一問題不僅讓患者糾結(jié)，很多時候也讓臨床醫(yī)生舉棋不定。此前，已有多位醫(yī)學(xué)專家提到肺結(jié)節(jié)過度干預(yù)的問題。
4月27日，四川大學(xué)華西醫(yī)院常務(wù)副院長、胸部腫瘤研究所所長劉倫旭接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時坦言：“目前缺乏一個處理肺結(jié)節(jié)的最佳臨界點。采用手術(shù)方式處理早期良性結(jié)節(jié)，或者延誤處理導(dǎo)致病人面臨更大手術(shù)創(chuàng)傷或癌變，都是肺結(jié)節(jié)臨床治療中面臨的現(xiàn)實問題”。
前述問題之所以存在，很大程度上是由于現(xiàn)有的胸腔鏡手術(shù)雖然能夠通過肺楔形切除、肺段切除甚至肺葉切除，對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，但卻不可避免地會造成較大體表創(chuàng)傷和肺組織損傷。如果能夠?qū)崿F(xiàn)更小傷害、更少損傷的手術(shù)方式，肺結(jié)節(jié)的“過度干預(yù)”問題就能得到一定程度緩解。
近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭團(tuán)隊國際首創(chuàng)的“經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”就帶來了一種新的肺結(jié)節(jié)解決方案。這種創(chuàng)新術(shù)式在全球范圍內(nèi)首次實現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的超微創(chuàng)精準(zhǔn)切除，對于低度惡性惰性腫瘤或磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變可以達(dá)到治療目的，同時最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷。
四川大學(xué)華西醫(yī)院常務(wù)副院長、胸部腫瘤研究所所長劉倫旭 圖片來源：受訪者供圖
肺結(jié)節(jié)處理存在“過度放過、過度干預(yù)和過度損傷”
多年來，肺癌始終是惡性腫瘤中的頭號“殺手”。在全球，肺癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，并在我國男、女惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位中均位居第一。相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2022年，我國肺癌新發(fā)病例106.06萬例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的22.0%；肺癌死亡病例73.33萬例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。
作為肺癌的重要“信號”，肺結(jié)節(jié)的臨床意義不言而喻。隨著檢測意識的提高和檢查手段的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率日益攀升。據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會》2022年數(shù)據(jù)，我國肺結(jié)節(jié)檢出率約20%至50%（不同地區(qū)/人群差異），其中高齡、吸煙人群檢出率顯著升高?！吨袊伟┖Y查與早診早治指南》則提到50歲以上長期吸煙者中，CT篩查的肺結(jié)節(jié)檢出率可達(dá)70%至80%，與全球肺癌篩查計劃（如NLST研究）數(shù)據(jù)趨勢一致。
但檢出肺結(jié)節(jié)后，是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科干預(yù)、何時進(jìn)行外科干預(yù)、采取哪種干預(yù)方式等一系列問題，不僅困擾著患者，也困擾著臨床醫(yī)生。劉倫旭對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，在處理肺部結(jié)節(jié)時，臨床中會面臨三個“過度”問題，即“過度放過、過度干預(yù)和過度損傷”。
其中，“過度放過”是指忽略或延誤處理了在肺結(jié)節(jié)中占比為5%到10%左右的惡性或癌前病變結(jié)節(jié)，通常稱之為高危結(jié)節(jié)。一旦放過這種結(jié)節(jié)，后期病人可能會承受更大的手術(shù)損傷甚至演變?yōu)榘┌Y。
“過度放過”的反面是“過度治療”。劉倫旭稱，“如果對非高危結(jié)節(jié)都進(jìn)行外科干預(yù)，那么大約有一半的（肺結(jié)節(jié)）人群都需要進(jìn)行手術(shù)治療，這會產(chǎn)生很大的問題”。
而第三個問題“過度損傷”是指傳統(tǒng)手術(shù)方式處理肺結(jié)節(jié)，雖然結(jié)節(jié)得以切除，但患者須經(jīng)歷體表創(chuàng)傷和肺功能損傷。“現(xiàn)在臨床中主要使用胸腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行開刀手術(shù)，通過體表切開、肺組織切除實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的處理，這種手術(shù)方式不僅體表創(chuàng)口大，對患者本身的肺功能也造成較大損失。以肺葉切除為例，如果切除一個肺葉，患者就會損失1/5的肺功能。如果切除一個肺段，也是從根部到表面進(jìn)行切除，患者同樣要承受比較嚴(yán)重的肺功能損失”，劉倫旭說道。
這種手術(shù)干預(yù)帶來的負(fù)面影響，在一定程度上導(dǎo)致了部分高危結(jié)節(jié)的“過度放過”，又放大了“過度干預(yù)”帶來的不良后果。因此，如果能找到一種創(chuàng)傷小、傷害小、代價小的肺結(jié)節(jié)處理方式，可以說在很大程度上緩解了前述“三個過度”帶來的臨床難題。
超微創(chuàng)穿刺精準(zhǔn)切除技術(shù)顛覆肺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)干預(yù)方式
近期，華西醫(yī)院劉倫旭團(tuán)隊國際首創(chuàng)的“經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”就帶來了一種新的肺結(jié)節(jié)解決方案。這種創(chuàng)新術(shù)式在全球范圍內(nèi)首次實現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的超微創(chuàng)精準(zhǔn)切除，在保證手術(shù)效果的同時，能夠讓患者恢復(fù)更快、創(chuàng)傷更小——體表只有一個針孔、肺內(nèi)只有指甲蓋大小的創(chuàng)口，肺小結(jié)節(jié)就能通過穿刺被精準(zhǔn)“揪出”。
劉倫旭介紹稱，“經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”主要針對的是1cm以下的磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)，“這種結(jié)節(jié)在早期較為惰性，浸潤性低，但患者人群占比在肺結(jié)節(jié)人群中又非常高。如果能在這時候?qū)崿F(xiàn)完整切除，可以讓患者實現(xiàn)治愈效果，同時肺功能幾乎無損傷”。
據(jù)悉，該手術(shù)有三大創(chuàng)新特征。其一，“肺球形切除術(shù)”是全球首創(chuàng)的全新切除術(shù)式，手術(shù)團(tuán)隊通過增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)，將專用球形切除器械精準(zhǔn)送達(dá)肺結(jié)節(jié)所在位置，隨后球形切除器張開，包裹肺結(jié)節(jié)后進(jìn)行病灶切除、取出，這一過程在肺內(nèi)僅留下直徑15mm球形切除空腔，術(shù)后3個月內(nèi)，切除空間會被周圍肺組織填充。該創(chuàng)新技術(shù)相較于傳統(tǒng)大范圍大塊肺組織切除手術(shù)，切除精準(zhǔn)，不損失過多肺組織。
第二，創(chuàng)新通過經(jīng)皮穿刺路徑實現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶完整切除，不需要切開胸壁肌肉，在體表僅留有3mm穿刺針大小的傷口，恢復(fù)后體表幾乎不留手術(shù)切口。第三，該技術(shù)利用增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)穿刺和目標(biāo)定位。
通過在2023年10月進(jìn)行的首個“經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”及術(shù)后長期隨訪，劉倫旭團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可以實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的完整精準(zhǔn)切除。同時，患者肺功能相比術(shù)前無明顯變化，無任何不適，且體表幾乎看不到傷口。
劉倫旭表示，這一創(chuàng)新技術(shù)對于過去的肺結(jié)節(jié)外科處理可以說是一個顛覆性概念。從全球范圍來看，華西醫(yī)院也是第一個開展該臨床應(yīng)用研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至目前，該創(chuàng)新技術(shù)已經(jīng)在華西醫(yī)院實現(xiàn)8例臨床應(yīng)用。實踐發(fā)現(xiàn)，對于低度惡性惰性腫瘤或者磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，該技術(shù)可以達(dá)到治療的目的，同時最大限度減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。
劉倫旭稱，目前，該創(chuàng)新技術(shù)的第一期臨床研究已完成。但從嚴(yán)謹(jǐn)性角度出發(fā)，該技術(shù)還需要更多臨床案例檢驗。因此，在國家科技重大專項的支持下，“經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”的多中心臨床研究計劃已經(jīng)在開展中，有望在未來成為一項根治早期肺癌的常規(guī)臨床診療項目。
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