3月31日，《柳葉刀》發(fā)表了一篇Lancet Commissions的文章[1]，呼吁轉(zhuǎn)變冠狀動脈疾病的概念框架，建議將冠狀動脈疾病重新分類為動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾?。╝therosclerotic coronary artery disease, ACAD），從以往強調(diào)缺血和急性心血管事件轉(zhuǎn)向更系統(tǒng)理解動脈粥樣硬化。
鏈接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00055-8/fulltext
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長期以來，人們通過心外膜冠狀動脈阻塞這一范式來理解冠狀動脈疾病，阻塞會導(dǎo)致心肌缺血（心肌血液供需失衡）。然而，這種以缺血和心血管事件為核心診斷和管理冠狀動脈疾病的模式存在缺陷。當(dāng)缺血癥狀顯現(xiàn)時，往往已錯過最佳干預(yù)時機，導(dǎo)致治療手段效果欠佳。
現(xiàn)有診療方法的核心缺陷在于：其重點是通過血運重建對血管阻塞進行臨時補救，而非根治疾病本源。由動脈粥樣硬化引發(fā)的冠狀動脈疾病，導(dǎo)致心肌梗死的病理機制早在疾病初期就已形成。現(xiàn)行醫(yī)療過度聚焦于癥狀識別和急性事件處理，錯失了早期檢測和預(yù)防的良機。
全球每年有數(shù)十億資金用于冠狀動脈缺血的診斷和管理，然而心肌梗死的主要發(fā)病機制——動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，以及次要機制鈣化結(jié)節(jié)侵蝕（可能在疾病更早期階段出現(xiàn)），卻未得到足夠重視。
本委員會主張對冠狀動脈疾病的概念框架進行根本性轉(zhuǎn)變，建議將該疾病重新歸類為"動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾?。ˋCAD）"，將關(guān)注重點從以往傳統(tǒng)的缺血和急性心血管事件轉(zhuǎn)向?qū)用}粥樣硬化的系統(tǒng)性認(rèn)知。這種重新定義將有助于在疾病更早期識別和管理疾病，有望在全球挽救數(shù)百萬生命。
ACAD的風(fēng)險貫穿終生，始于胎兒期，歷經(jīng)兒童青少年階段，持續(xù)發(fā)展至老年。疾病早期階段的動脈粥樣硬化斑塊形成往往不會被察覺。當(dāng)前醫(yī)療模式亟需從"以急性事件為核心"轉(zhuǎn)向"聚焦動脈粥樣硬化的早期診斷、預(yù)防與管理"的新范式。
在這一全新框架下，ACAD的病程應(yīng)被視作從動脈粥樣斑塊最初形成到疾病晚期的連續(xù)整體。目標(biāo)不應(yīng)僅停留在癥狀和急性事件的處理上，而應(yīng)注重在從源頭上預(yù)防疾病發(fā)生，并在可能的情況下逆轉(zhuǎn)其進展。
圖. 冠狀動脈疾病 vs. ACAD[2]
Key messages
1. 動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾?。ˋCAD）臨床路徑焦點需從"缺血"轉(zhuǎn)向"動脈粥樣硬化"
據(jù)預(yù)測，2022-2050年，ACAD死亡率在中等偏低收入國家將上升19.2%，在中等偏高收入國家將增加4.2%。ACAD預(yù)計仍將是首要死因，到2050年每年將導(dǎo)致1050萬人死亡。
冠狀動脈疾病的管理重點必須從疾病晚期階段（冠狀動脈阻塞及其引發(fā)的缺血和梗死）轉(zhuǎn)向以動脈粥樣硬化的早期預(yù)防、逆轉(zhuǎn)和根治為目標(biāo)的策略
2. 應(yīng)將ACAD視為從生命早期延續(xù)至老年的疾病
這一新視角將推動診療重點從缺血或心血管事件發(fā)生后的診斷，轉(zhuǎn)向盡早評估個體或人群的終生患病風(fēng)險
3. 通過早期改變危險因素可預(yù)防ACAD的發(fā)生
必須認(rèn)識到ACAD及相關(guān)心血管事件是可預(yù)防的。若能在2050年前徹底消除已知的行為和代謝危險因素，全球ACAD死亡率將降低82.1%，每年可挽救870萬人的生命
4. 需建立ACAD早期篩查與檢測的有效策略
這些策略應(yīng)通過生命早期的靶向篩查，最大限度發(fā)揮延緩治療干預(yù)、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進程的作用
5. 現(xiàn)有ACAD防治措施的實施水平亟待提升
循證醫(yī)學(xué)知識在ACAD領(lǐng)域的應(yīng)用，存在嚴(yán)重不足且參差不齊的問題，導(dǎo)致死亡、殘疾及資源浪費，這些本可避免
各利益相關(guān)方應(yīng)協(xié)同推進實施工作，確保全球公平采納經(jīng)證實有效的ACAD防治策略
6. 必須消除不同地區(qū)在ACAD患者或高危人群的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后方面存在的差異
當(dāng)前ACAD研究缺乏人群多樣性，其研究結(jié)論可能無法適用于所有場景
利益相關(guān)方應(yīng)推動開展實用型研究：采用去中心化、適應(yīng)性干預(yù)平臺，納入常規(guī)醫(yī)療環(huán)境中的多樣化患者群體，開展臨床試驗并開展終生隨訪
7. 需研發(fā)根治動脈粥樣硬化的新型療法
通過突破性研究實現(xiàn)動脈粥樣硬化的根治具備可行性
8. 應(yīng)建立ACAD數(shù)據(jù)采集與共享的全球標(biāo)準(zhǔn)，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)
系統(tǒng)性國際協(xié)作可促進數(shù)據(jù)生成，并使數(shù)據(jù)可用于研究和政策制定
利益相關(guān)方需提供必要資源與立法支持，推動各國建設(shè)可持續(xù)、一體化、標(biāo)準(zhǔn)化且開放精準(zhǔn)的ACAD核心健康指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，并確保數(shù)據(jù)獲取機制的公平便捷
9. ACAD醫(yī)療團隊與研究體系應(yīng)向早篩和預(yù)防轉(zhuǎn)型
當(dāng)前醫(yī)療資源過度集中于晚期診療，這種配置存在地域差異、資源不公，且難以應(yīng)對經(jīng)濟、社會及環(huán)境危機
各國應(yīng)根據(jù)國情開展培訓(xùn)，將醫(yī)療重心轉(zhuǎn)向ACAD早期預(yù)防、篩查及病程管理
10. 研究投入須與ACAD全球疾病負(fù)擔(dān)相匹配
當(dāng)前研究資源投入與ACAD致殘致死負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡。若不追加投入，到2050年全球急性冠脈綜合征發(fā)病率將翻倍
必須增加研究經(jīng)費以應(yīng)對疾病負(fù)擔(dān)，并支持改善全球預(yù)后的突破性研究
ACAD的預(yù)防
表. ACAD的預(yù)防目標(biāo)
認(rèn)可并優(yōu)先考慮ACAD一級預(yù)防的作用
研究篩查危險因素及盡早開始預(yù)防策略對降低ACAD終生風(fēng)險的作用
探究高危人群（有遺傳與環(huán)境風(fēng)險）的ACAD危險因素演變軌跡以及從兒童青少年時期開始的預(yù)防策略
建立使用各種檢測手段（疾病活動度測量或動脈粥樣硬化直接顯像）的早期檢測方案
開發(fā)整合多模態(tài)數(shù)據(jù)的預(yù)測工具（含人工智能模型），聚焦風(fēng)險的早期識別與縱向評估
評估長效療法、疫苗、復(fù)方制劑及新型療法對心血管危險因素、患者依從性及ACAD預(yù)后的影響
驗證基因檢測與基因組療法預(yù)防ACAD的作用
拓展已驗證療法的適用人群（如：GLP-1受體激動劑在糖尿病/肥胖人群外，是否可以預(yù)防ACAD）
圖. 預(yù)防ACAD的機會和策略
ACAD的早期檢測：篩查策略
圖. ACAD的篩查指導(dǎo)
表. ACAD的篩查策略
研發(fā)并驗證通過篩查無癥狀人群實現(xiàn)ACAD早期檢測的策略
重點發(fā)展可評估斑塊負(fù)荷與形態(tài)特征的影像學(xué)技術(shù)，同時兼顧成本效益與安全性（如最大限度減少輻射暴露）
開展研究評估ACAD早期檢測策略的長期預(yù)后價值，強化關(guān)于替代終點（如動脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)）的循證依據(jù)
參考文獻：
1. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8
2. From coronary artery disease to atherosclerotic coronary artery disease: what is in a name? DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00563-X
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