超聲引導下腰方肌阻滯（Quadratus Lumborum Block, QLB）是在一種在超聲引導下將局麻藥注射至腰方肌周圍筋膜間隙或肌肉內(nèi)，以阻滯部分胸腰神經(jīng)起到輔助麻醉和鎮(zhèn)痛效果的技術。研究表明，與腹橫肌平面阻滯(TAPB)相比較，QLB對軀體痛及內(nèi)臟痛均有效，鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時間更長。
01
解剖學基礎與作用機制
腰方肌位于脊柱兩側(cè)，起于第12肋下緣和L1-L4橫突，止于髂嵴。其周圍由胸腰筋膜（TLF）包裹，分為前、中、后三層。局麻藥通過TLF向椎旁間隙擴散，阻滯脊神經(jīng)根及交感神經(jīng)，同時直接作用于腰叢神經(jīng)分支，實現(xiàn)體表痛和內(nèi)臟痛的雙重阻斷。
02
適應癥
腹部及盆腔手術：婦產(chǎn)科手術如剖宮產(chǎn)術、子宮切除手術，腹腔鏡腎、前列腺手術，胃腸道手術等。
髖部及下肢手術：全髖關節(jié)置換術、股骨骨折手術、膝上截肢手術等。
03
操作方法與入路
QLB主要有4種入路，根據(jù)手術需求選擇：
外側(cè)路（QLB1）
定位：腰方肌和腹橫筋膜相交處，QL的前外側(cè)?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，將高頻線陣探頭置于肋緣與髂嵴之間的腋中線位置，探頭與身體長軸垂直，找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。向背側(cè)移動探頭，腹橫肌在腋后線逐漸移行為腹橫筋膜，超聲下呈高回聲，腰方肌位于其深面，腰方肌的外側(cè)與腹橫筋膜相延續(xù)。由側(cè)腹部向后進針至腹橫肌腱膜下、QL的外側(cè)，注藥后可見局麻藥物在TLF中層中擴散。
適用：臍下腹部手術，阻滯范圍T7-L1。
后路（QLB2）
定位：后路QLB的穿刺靶點是腰方肌的后方、豎脊?。‥S）外側(cè)的腰筋膜三角（Lumbar interfascial triangle， LIFT）位置，又稱為QLB2。將超聲探頭放置在與QLB1相同的位置，向背側(cè)移動可見由椎體橫突、腰大?。≒M）、QL和ES構成的“三葉草征”，由患者的腹側(cè)向背側(cè)進針，針尖至LIFT位置注射局麻藥物。與QLB1比較，QLB2的阻滯范圍更廣，可達TAP和QL后方。
適用：同樣適用于臍下腹部手術，阻滯范圍T7-L1。
前路（QLB3）
前路
定位：QL前方，腰方肌與腰大肌之間，注藥后可見腰大肌下壓。患者取側(cè)臥位，使用低頻凸陣探頭垂直放置于腋后線髂嵴上方位置，可觀察到經(jīng)典“三葉草征”。穿刺針由患者背側(cè)向腹側(cè)刺入，穿過QL到達QL與PM之間的筋膜處即可注藥，局麻藥物在此處呈梭形擴散，PM被壓向脊柱。
適用：QLB3的阻滯平面達T6—L1，藥液可擴散至胸椎和腰椎椎旁間隙、腰叢神經(jīng)根和交感神經(jīng)鏈，適用于全腹部手術的術中及術后鎮(zhèn)痛，緩解內(nèi)臟痛的效果優(yōu)于其他入路。
肌內(nèi)阻滯（QLB4）
定位：直接注射至腰方肌內(nèi)，阻滯范圍在T7—T12，適用于下腹部手術。
四種入路比較
04
藥物選擇與劑量
雙側(cè)腰方肌阻滯各注射 0.375% 羅哌卡因 20 ml，或單側(cè)注射 0.5% 羅哌卡因 25 ml 或 30 ml安全有效，術后鎮(zhèn)痛效果佳。
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附加知識點
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