在大眾的普遍認(rèn)知里，醫(yī)生是一份既體面又高薪的職業(yè)，光環(huán)籠罩之下，是對(duì)救死扶傷英雄般的敬重。然而，近年來，醫(yī)生群體在社交媒體上的發(fā)聲，卻讓人大跌眼鏡，他們紛紛自嘲是在“用愛發(fā)電”，一張張“負(fù)數(shù)績效”的工資單被曬出，觸目驚心。那些通宵達(dá)旦搶救患者的日子，那些與死神爭分奪秒的時(shí)刻，最終換來的收入，竟然因?yàn)獒t(yī)?？刭M(fèi)政策，被扣成了“倒貼上班”。這場(chǎng)看似如同鬧劇般的“績效騙局”，背后所映射出的，是醫(yī)保改革與醫(yī)院運(yùn)營之間錯(cuò)綜復(fù)雜的深層矛盾。
DRG/DIP付費(fèi)：從“醫(yī)生點(diǎn)餐”到“戴著鐐銬跳舞”
醫(yī)保支付方式大刀闊斧地改革，其中以DRG/DIP付費(fèi)為典型代表，其核心思路是“打包付費(fèi)”。簡單來說，醫(yī)保部門依據(jù)疾病診斷分組，為各類病癥設(shè)定了固定的支付標(biāo)準(zhǔn)。在過去“按項(xiàng)目付費(fèi)”的舊模式下，醫(yī)生多開一項(xiàng)檢查、多用一份耗材，醫(yī)院收入就會(huì)增加，這在一定程度上確實(shí)滋生了過度醫(yī)療的土壤。但如今，時(shí)代變了，若治療費(fèi)用超出醫(yī)保所規(guī)定的定額，超出的部分就只能由醫(yī)院自行承擔(dān)。這一轉(zhuǎn)變，就像給醫(yī)生套上了“緊箍咒”，直接陷入兩難的尷尬境地。
若嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)治療，臨床中患者病情千變?nèi)f化，并發(fā)癥隨時(shí)可能出現(xiàn)，病情復(fù)雜程度遠(yuǎn)超預(yù)期，費(fèi)用超標(biāo)幾乎難以避免；若為了控制費(fèi)用，對(duì)重癥患者推諉扯皮，或者將完整的治療過程拆分進(jìn)行，又與醫(yī)生救死扶傷的職業(yè)道德背道而馳。在河南某三甲醫(yī)院，就有醫(yī)生因?yàn)橹委熓彻馨┗颊哔M(fèi)用超支1.4萬元，1個(gè)月的績效被全部扣除，當(dāng)月努力付諸東流；江西某醫(yī)院科室的24名醫(yī)護(hù)人員，1個(gè)月的績效總額僅8677元，平均下來人均不足400元，如此微薄的績效，與他們的付出形成了巨大反差。在醫(yī)保控費(fèi)這條長長的鏈條上，醫(yī)生無奈地成為了末端的“替罪羊”，承擔(dān)著本不該由他們承受的壓力。
績效分配的“黑洞”：醫(yī)院管理失序與制度漏洞
醫(yī)生績效下降的背后，并非醫(yī)保改革這一因素，而是多重復(fù)雜因素相互交織，最終導(dǎo)致的“系統(tǒng)性塌方”。
在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)期，不少公立醫(yī)院盲目跟風(fēng)擴(kuò)張，大量舉債用于新院區(qū)建設(shè)、購置高端醫(yī)療設(shè)備，最終負(fù)債率居高不下。河南某二甲醫(yī)院就是一個(gè)典型，因?yàn)榻ㄔO(shè)新樓，欠款超過9位數(shù)，如此龐大的債務(wù)窟窿，醫(yī)院竟選擇通過克扣醫(yī)生績效的方式來填補(bǔ)，醫(yī)生們成為了醫(yī)院盲目擴(kuò)張的“買單者”。
部分醫(yī)院內(nèi)部管理存在問題，行政后勤人員與臨床醫(yī)生的配比失衡。后勤人員占比高達(dá)40%，但他們的績效卻與臨床一線醫(yī)生持平甚至更高。而一線醫(yī)生呢，卻常常因?yàn)椤安≡床蛔恪薄霸O(shè)備折舊”等莫名其妙的理由被扣薪。他們?cè)谂R床一線日夜忙碌，承擔(dān)著巨大的工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)，卻在收入分配上遭受不公平對(duì)待。
部分醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)也存在重大缺陷，績效工資在總收入中占比過高，部分醫(yī)院甚至達(dá)到50% ，并且分配規(guī)則含糊不清，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。例如，某醫(yī)院將績效總額的90%劃歸醫(yī)院，僅僅拿出10%分配給科室，醫(yī)生實(shí)際到手的收入就所剩無幾了，醫(yī)生的付出與回報(bào)嚴(yán)重不對(duì)等。
“負(fù)數(shù)績效”的荒誕邏輯：醫(yī)生為何淪為“醫(yī)院虧損兜底者”？
當(dāng)醫(yī)院運(yùn)營陷入困境，經(jīng)濟(jì)上出現(xiàn)虧損時(shí)，醫(yī)生往往成為了最先被犧牲的群體，一系列荒誕現(xiàn)象隨之而來。
一些醫(yī)院實(shí)行科室承包制，要求科室自行承擔(dān)設(shè)備、耗材、水電等各項(xiàng)成本。如此一來，科室的運(yùn)營成本大幅增加，醫(yī)生的績效也被這些成本無情“吞噬”，最終出現(xiàn)負(fù)數(shù)績效的荒唐結(jié)果。醫(yī)生不僅拿不到應(yīng)有的報(bào)酬，反而還要倒貼錢上班。
在DRG付費(fèi)模式下，有的醫(yī)院為了達(dá)到醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不惜將輕癥患者“包裝”成重癥，以此獲取更高的醫(yī)保支付。然而，一旦病例費(fèi)用超標(biāo)，這些超支的費(fèi)用就通過克扣醫(yī)生績效的方式在醫(yī)院內(nèi)部“消化”。醫(yī)生成為了醫(yī)院數(shù)據(jù)游戲的受害者，為醫(yī)院的違規(guī)操作買單。
還有醫(yī)院以“共克時(shí)艱”為借口，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行道德綁架，要求醫(yī)生接受績效延遲發(fā)放或者打折。如果有醫(yī)生公開抱怨，甚至?xí)皇┮浴按龒彙碧幜P。醫(yī)生們?cè)诟邚?qiáng)度的工作壓力下，還要承受經(jīng)濟(jì)上的剝削和精神上的壓迫，實(shí)在苦不堪言。這種所謂的“績效騙局”，本質(zhì)上就是將醫(yī)院管理失職、政策執(zhí)行偏差所產(chǎn)生的代價(jià)，一股腦地強(qiáng)加給了醫(yī)生，讓醫(yī)生成為了醫(yī)療體系矛盾的最終承受者。
破局之路：從“控費(fèi)思維”到“價(jià)值醫(yī)療”
要想打破當(dāng)前這一困局，需要從多個(gè)維度進(jìn)行改革，重塑醫(yī)療體系的良性發(fā)展。
醫(yī)保支付設(shè)計(jì)需要進(jìn)一步優(yōu)化，建立特例單議機(jī)制。對(duì)于那些病情極為復(fù)雜的病例，以及采用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療的情況，給予合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，避免“一刀切”式的控費(fèi)模式，充分考慮醫(yī)療實(shí)際的多樣性和復(fù)雜性。
重構(gòu)醫(yī)院薪酬體系迫在眉睫，可以借鑒“三明醫(yī)改”的成功經(jīng)驗(yàn)，大力推行年薪制。通過降低績效工資在總收入中的占比，保障醫(yī)生能夠獲得穩(wěn)定的基本收入，讓醫(yī)生不再為收入的大幅波動(dòng)而憂心忡忡，能夠更加專注地投入到醫(yī)療服務(wù)中。
強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理，減少不必要的行政成本。建立與DRG/DIP相適配的績效考核機(jī)制，將醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力轉(zhuǎn)化為提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率的動(dòng)力，而不是簡單地將壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。
完善監(jiān)管機(jī)制，提高績效分配的透明度也十分重要。公開績效分配的具體細(xì)則，接受全體醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)的監(jiān)督，嚴(yán)厲查處醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁虧損的違規(guī)行為，切實(shí)保障醫(yī)生的合法權(quán)益，讓醫(yī)生的付出得到應(yīng)有的回報(bào)。
醫(yī)生的尊嚴(yán)，不應(yīng)被績效“負(fù)數(shù)”吞噬
當(dāng)醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上全神貫注、爭分奪秒救死扶傷的時(shí)候，心里卻還在擔(dān)憂下個(gè)月的工資能不能還上房貸，這損害的不僅僅是醫(yī)生個(gè)人的職業(yè)尊嚴(yán)，更是整個(gè)醫(yī)療體系的根基。醫(yī)?？刭M(fèi)的初衷是好的，是為了擠出醫(yī)療費(fèi)用中的“水分”，讓醫(yī)?；鹉軌蚋雍侠怼⒏咝У厥褂?，但絕不能以犧牲醫(yī)生的利益為代價(jià)，不能成為“抽干醫(yī)療體系血液”的利刃。只有讓醫(yī)生徹底擺脫“績效囚徒”的身份，才能真正實(shí)現(xiàn)“患者減負(fù)、醫(yī)生受尊重、醫(yī)?？沙掷m(xù)”的三贏美好愿景，讓醫(yī)療行業(yè)回歸救死扶傷的本質(zhì)，為民眾的健康福祉保駕護(hù)航。
撰稿丨某三級(jí)醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科副主任醫(yī)師
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