急性髓系白血病患者一旦復(fù)發(fā)甚至移植后復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)治療如化療、供者淋巴細胞回輸?shù)券熜芳眩A(yù)后極差，如未達完全緩解，即使行二次移植總體生存亦極低。
目前血液系統(tǒng)腫瘤的免疫靶向治療飛速發(fā)展，B細胞腫瘤的CAR-T細胞治療療效甚好，但是針對急性髓系白血病的CAR-T細胞治療目前仍在探索中。針對急性髓系白血病的CAR-T細胞治療的靶點包括CD33、CD123、CD371等，以及因一些髓系白血病的病人白血病細胞會表達CD7或者CD19等淋系的標(biāo)志，目前也有用CD7 CAR-T或CD19 CAR-T治療急性髓系白血病，也獲得了一定的成功。
下面報道一例CD7 CAR-T成功治療移植后復(fù)發(fā)的急性髓系白血病的案例。
患者案例
患者基本情況：
患者，男，48歲，2018年12月底因“咽痛”起病，經(jīng)血常規(guī)、骨髓MICM檢查診斷為急性髓系白血病。
入院前情況：
患者起病時給予一療程化療本病即達完全緩解，后續(xù)給予五療程化療，本病處于持續(xù)緩解狀態(tài)，因患者自身原因，停止治療2年。2021年12月15日患者體檢時復(fù)查血常規(guī)異常，行骨髓檢查提示本病全面復(fù)發(fā)，給予化療聯(lián)合靶向藥治療無效，并于2022-02-23行挽救性子供父異基因造血干細胞移植，患者自述后復(fù)查骨髓緩解，按計劃定期復(fù)查骨髓，2024年10月復(fù)查骨髓提示復(fù)發(fā)，當(dāng)時不建議再次強移，患者后續(xù)口服中藥至2025年1月7日入我院。
我院檢查及治療情況：
2025-1-7入我院，患者有高熱，體溫最高40.1℃伴口腔潰瘍，咳嗽、咳白痰，鼻塞、流清涕。查體：血壓99/62mmHg，血氧飽和度91%，口腔粘膜可見數(shù)枚大片潰瘍，無分泌物，雙肺腋中線下葉可聞及細小濕羅音。
全血細胞分析+C反應(yīng)蛋白：C反應(yīng)蛋白 110.90mg/L↑，白細胞計數(shù) 67.35×10^9/L↑，中性粒細胞計數(shù) 9.39×10^9/L↑，淋巴細胞計數(shù) 21.33×10^9/L↑，單核細胞計數(shù) 36.62×10^9/L↑，血紅蛋白 62g/L↓，血小板計數(shù) 23×10^9/L↓。
行CT(胸部)檢查提示：1、雙肺炎癥，建議抗炎治療后復(fù)查；2、縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)；3、心包少量積液；4、右側(cè)胸腔少量積液。
外周血形態(tài)：可見原始髓系細胞98%；
外周血流式：可見95.53%異常髓系原始細胞，表達CD13、CD33、CD56、CD7、CD38、CD34、CD117、HLA-DR和CD123，部分表達CD64和CD15，CD371表達率為57.08%；CD22表達率為65.02%；CD135（FLT-3）表達率98.10%，不表達CD11b、CD14、CD16、CD10、CD19、CD20、CD2、CD5、CD3、CD30、CD70、CD138和CD99；
外周血染色體：46，XY，dup（1）（q31q10），del（5）（q15q33），del（11）（p12），der（16）t（？5；16）（q33;q24）[4]/46,XY[2]；
外周血P53 FISH陰性；
外周血嵌合率：12.28%,考慮混合嵌合狀態(tài)。
外周血腫瘤轉(zhuǎn)錄組測序（RNA-seq）報告：AML1-USP42融合變異陽性，定量1037.67%；
外周血血液腫瘤相關(guān)基因突變篩查檢測報告：CEBPA p.D80Efs*81變異；NRAS p.Q61K變異。
查腦脊液及頭顱核磁未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。
入院后患者間斷發(fā)熱，CRP偏高，口腔感染、肺部感染（痰培養(yǎng)：解甘露醇羅爾斯頓菌，同時請呼吸科會診考慮原發(fā)病肺部浸潤不除外），治療上給予小劑量靶向藥聯(lián)合去甲基化藥物控制白血病同時抗感染治療，后復(fù)查胸部CT提示部分病灶好轉(zhuǎn)，部分病灶加重。期間多次血培養(yǎng)未見細菌生長?；颊唧w溫及血氧飽和度亦恢復(fù)正常。同時因患者白血病細胞表達CD7，故計劃行供者源CD7 CAR-T細胞治療。
2025-1-17給予FAA方案治療并于1-23給予供者CD7 CAR-T細胞回輸，回輸后CAR-T細胞擴增好，出現(xiàn)細胞因子釋放綜合征2級（期間粒細胞缺乏、反復(fù)高熱，血氧低，最低88%左右，查外周血NGS提示真菌、細菌及病毒感染、呼吸道合胞病毒陽性），無中樞ICANS。因患者血氧飽和度持續(xù)低于正常（最低88%），結(jié)合患者咽拭子提示呼吸道合胞病毒陽性，呼吸科主任會診考慮病毒肺，給予抗病毒、丙球及激素治療后體溫控制及癥狀好轉(zhuǎn)，肺部感染較前明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度恢復(fù)正常。
血三系：白細胞波動2*109/L上下，紅細胞及血小板間斷輸注、但輸注效果明顯好轉(zhuǎn)、輸注間隔明顯延長。
患者已順利轉(zhuǎn)至移植科，準(zhǔn)備行二次移植。
肺部CT：
診療經(jīng)驗總結(jié)
1
血液系統(tǒng)疾病精準(zhǔn)診斷的重要性
由于血液系統(tǒng)疾病的診斷對于后期的治療方案的選擇、療效的評估至關(guān)重要，所以我們血液科醫(yī)生應(yīng)該在患者起病時或者疾病進展或者復(fù)發(fā)時完善腫瘤相關(guān)的所有檢查，甚至包括遺傳易感方面的檢查，為患者制定更加精準(zhǔn)的診療路線。
此患者初發(fā)病時常規(guī)融合基因篩查陰性，復(fù)發(fā)時我們進行RNA seq的檢查篩出AML1-USP42融合變異，1）這種融合基因并不屬于常見融合基因，所以常規(guī)融合基因篩查容易漏檢；2）既往文獻報道此種融合基因變異常伴有CD56和CD7的表達異常（與此患者完全符合），且對常規(guī)化療反應(yīng)差，所以此類患者或許應(yīng)在化療緩解后盡早行異基因造血干移植術(shù)治療或者在常規(guī)治療效果不佳的時候加入免疫靶向治療；3）融合基因定量作為目前白血病最敏感最特異的微小殘留白血病的追蹤指標(biāo)之一，可以更好的監(jiān)測并評估患者的治療療效，更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)患者治療。
2
髓系腫瘤CAR-T的突破
髓系白血病的CAR-T細胞治療目前仍在探索中，我團隊針對髓系白血病目前CAR-T靶點眾多，如CD33、CD135、CD123、CD371等，當(dāng)然如前所述尚有CD19、CD7 CAR-T可用于部分髓系白血病患者。
據(jù)目前我團隊的經(jīng)驗總結(jié)，CD33 CAR-T治療急性髓系白血?。ň鶠橐浦埠髲?fù)發(fā)的急性髓系白血?。┑?strong>完全緩解率為40%左右，且副作用可控；目前最早接受CD33 CAR-T的急髓病人（移植后復(fù)發(fā)）未接受二次移植至今已22個月，白血病處于持續(xù)緩解狀態(tài)，生活狀態(tài)良好；其他還有接受二次移植的患者，目前亦無病存活1年余；
另，CD19、CD7 CAR-T治療難治復(fù)發(fā)的急性髓系白血病，我們也有不少成功案例，如我們這個病人，CD7 CAR-T的療效可喜，而且風(fēng)險可控。
所以，雖然髓系白血病的CAR-T細胞治療不如淋系CAR-T成熟，但是我們已經(jīng)開展了不少的探索，并且臨床已有成功案例，希望在未來獲得更多的成功，為更多的髓系白血病患者帶來福音。
專家介紹
林躍輝 醫(yī)生
北京高博博仁醫(yī)院
高博醫(yī)學(xué)（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院血液一科（血液/腫瘤）九病區(qū)主任；主治醫(yī)師；醫(yī)學(xué)碩士。
從事血液科工作10余年。主要從事白血病的化療及免疫治療，從事CAR-T細胞治療多年，熟悉CAR-T細胞治療風(fēng)險的處理，并熟知各種免疫治療的異同及其相互之間的橋接等等治療方案的調(diào)整，以及免疫治療、化療與移植之間的橋接工作等。
專業(yè)擅長：
進入臨床工作之前，學(xué)習(xí)過血液病相關(guān)的特殊檢驗技術(shù)，擅長各種常見血液系統(tǒng)疾病的診斷及治療，熟知血液系統(tǒng)疾病各種特殊檢查，有豐富的血液病的鑒別診斷經(jīng)驗。
夏宇 醫(yī)生
北京高博博仁醫(yī)院
高博醫(yī)學(xué)（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院血液一科（血液/腫瘤）九病區(qū)，住院醫(yī)師。多年工作于血液科一線，主要從事惡性血液系統(tǒng)腫瘤相關(guān)診療工作，涉及領(lǐng)域為急性白血病CAR-T及抗體等免疫治療及靶向治療，對于免疫治療相關(guān)的CRS、ICANS具有豐富的臨床經(jīng)驗。
作者 | 林躍輝、夏宇
排版 | 薈哥
審核 | 方玥立、賈冬雪
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