隨著2025年4月的來臨，醫(yī)保領(lǐng)域一項備受矚目的重磅行動——全國定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)飛行檢查正式開啟。這一舉措，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作邁向更為嚴(yán)格、精密的新高度，其核心目標(biāo)在于全方位筑牢醫(yī)保基金安全防線，切實保障廣大民眾的醫(yī)保權(quán)益。
早在飛檢行動正式開展前，各地醫(yī)院便積極響應(yīng)，主動投身醫(yī)保基金使用情況的自查自糾工作中。以西安航天總醫(yī)院為例，醫(yī)院迅速組建了醫(yī)療、藥耗、財務(wù)物價和數(shù)據(jù)四個專項檢查小組。這些小組分工明確，從門診流程到住院環(huán)節(jié)，針對診療行為合規(guī)性、藥品與耗材的進(jìn)銷存管理、收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況以及醫(yī)保信息對接的準(zhǔn)確性等各個方面，展開了細(xì)致入微、全面覆蓋的排查。工作人員認(rèn)真梳理過去數(shù)年的海量結(jié)算數(shù)據(jù)，仔細(xì)翻閱近千份病歷，深入研究4個月的財務(wù)賬本和藥品盤點表。不僅如此，還實地走訪16個臨床醫(yī)技科室，對每一項診療和收費工作逐一審查，為醫(yī)護(hù)人員耐心解答收費合規(guī)方面的疑問，確保醫(yī)保基金使用的每一個環(huán)節(jié)都合規(guī)有序。
與往年相比，今年的自查自糾工作有了顯著拓展。其中一大亮點是定點零售藥店首次被納入檢查范圍?；仡櫼酝糠侄c零售藥店亂象叢生，虛構(gòu)服務(wù)項目、倒賣醫(yī)保藥品等違規(guī)行為時有發(fā)生，嚴(yán)重破壞了醫(yī)?；鸬恼＿\行秩序。與此同時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查領(lǐng)域也進(jìn)一步拓寬。在原有的心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗這6個重點領(lǐng)域基礎(chǔ)上，腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等科室也被納入其中，使醫(yī)保監(jiān)管的覆蓋面更為廣泛。
自2019年國家醫(yī)保局創(chuàng)新性推出飛行檢查機(jī)制以來，已精心組織200多個檢查組，對近500家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嚴(yán)格檢查。從檢查結(jié)果來看，醫(yī)?；疬`規(guī)使用的情形多種多樣。在眾多違規(guī)類型中，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費以及分解項目收費的問題最為普遍，在所有違規(guī)行為中占比高達(dá)36%。這類違規(guī)行為如同隱藏在暗處的“蛀蟲”，持續(xù)侵蝕著醫(yī)?；?。例如，有的醫(yī)院可能會針對同一醫(yī)療服務(wù)，在不同收費項目中重復(fù)計費；或者私自抬高收費標(biāo)準(zhǔn)，讓患者承受額外費用；還有的將本應(yīng)一次性收費的項目，故意拆分成多個小項目分別收費。
串換藥品、耗材以及診療項目等違規(guī)操作緊隨其后，占比達(dá)到17%。一些不良機(jī)構(gòu)為謀取私利，將低價藥品換成高價藥品進(jìn)行醫(yī)保報銷，用普通耗材冒充高值耗材騙取醫(yī)保資金，甚至在診療項目上偷梁換柱，獲取更多醫(yī)保支付。比如，把普通的按摩理療項目，虛報成價格更高的康復(fù)治療項目來計費。
過度診療、過度檢查以及將不應(yīng)醫(yī)保報銷的費用納入醫(yī)保結(jié)算的情況也較為突出，各占14%。過度診療和過度檢查不僅給患者帶來身體和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)，也浪費了有限的醫(yī)保資源。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，給患者開具不必要的檢查項目，或者進(jìn)行過度治療。而將不應(yīng)醫(yī)保報銷的費用納入醫(yī)保結(jié)算，更是直接破壞了醫(yī)?；鸬墓叫耘c可持續(xù)性，例如將一些美容護(hù)膚項目的費用混入醫(yī)保報銷范圍。此外，分解住院、掛床住院、資料造假，甚至虛假診療、虛假購藥等惡劣行為也時有出現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保制度的公信力。
為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，去年國家飛檢開展了“回頭看”行動，旨在徹底消除被查機(jī)構(gòu)的僥幸心理。進(jìn)入2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)強(qiáng)化，態(tài)勢愈發(fā)嚴(yán)格。若定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在自查自糾過程中敷衍了事、企圖蒙混過關(guān)，一旦被國家醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，必將面臨嚴(yán)厲懲處，相關(guān)違規(guī)行為還會被公開曝光，以起到強(qiáng)有力的警示作用。
從今年1月1日起，醫(yī)保監(jiān)管推出一項創(chuàng)新舉措——對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員實行“駕照式”計分制度。這一舉措將醫(yī)保監(jiān)管精準(zhǔn)落實到醫(yī)務(wù)人員個人。一旦工作人員積分達(dá)到特定標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算權(quán)限將面臨暫停甚至終止的處罰，促使每一位從業(yè)人員時刻嚴(yán)守醫(yī)保法規(guī)。
步入4月，全國多地迅速跟進(jìn)醫(yī)?；痫w檢行動。3月31日，浙江省臨海市醫(yī)保局發(fā)布消息稱，3月28日，市醫(yī)保局采用“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）的檢查方式，對市域內(nèi)5家二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展突擊夜查專項行動。臨海市由局領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊，分成4個檢查組。他們通過調(diào)取住院患者病歷、查閱治療與護(hù)理記錄、隨訪同病房患者、詢問醫(yī)務(wù)人員等方式，重點檢查是否存在掛床住院、誘導(dǎo)住院、冒名住院、低標(biāo)入院等違法違規(guī)行為。此次行動共核查住院病人1100余人，對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違規(guī)問題現(xiàn)場登記，安排進(jìn)一步核實。若確有違規(guī)問題，將嚴(yán)肅處理。
除臨海外，近1個月來，河南省鄭州市醫(yī)保局管城分局、甘肅省隴南市徽縣醫(yī)保局、湖南省懷化市新晃縣醫(yī)保局等，也對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了突擊夜查。新晃縣醫(yī)保局夜查重點聚焦“住院病人在床管理、診療信息一致性、患者身份真實性等”。突擊夜查專項行動由局領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊，邀請派駐紀(jì)檢組、行風(fēng)監(jiān)督員及媒體記者全程參與，組成2個督查組，采用“現(xiàn)場抽定被檢機(jī)構(gòu)、全程保密防跑風(fēng)”的檢查機(jī)制。行動前，新晃縣醫(yī)保局統(tǒng)一收繳各成員通訊設(shè)備，通過紀(jì)檢組現(xiàn)場抽簽確定被檢單位，確保檢查的公平性與突擊性。據(jù)統(tǒng)計，新晃縣當(dāng)晚共核查住院患者360人次，調(diào)閱病歷資料80余份，現(xiàn)場整改問題2項，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)夜間診療服務(wù)秩序。
4月起，國家醫(yī)保局針對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)秉持寬嚴(yán)相濟(jì)原則進(jìn)行后續(xù)處置。國家醫(yī)保局發(fā)文強(qiáng)調(diào)，“對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理；對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息溝通；對相關(guān)人員，按相關(guān)文件進(jìn)行支付資格記分管理；對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省份，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳通報情況。”
當(dāng)前，“智能監(jiān)管+第三方專業(yè)團(tuán)隊”已逐漸成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段。在智能監(jiān)管方面，截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，借助大數(shù)據(jù)分析可實現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。藥品追溯碼作為每盒藥品的唯一“電子身份證”，也成為線上智能監(jiān)管的新手段，有力打擊假藥、回流藥等違規(guī)行為。自2025年1月1日正式實施藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用以來，截至2025年1月16日，全國已累計歸集追溯碼158.06億條，全國定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入88.09萬家，接入率達(dá)94.7%。
各地也積極借助第三方機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用行為進(jìn)行全程監(jiān)管。全國招標(biāo)信息網(wǎng)發(fā)布的《云南省醫(yī)療保障局“購買2025年度第三方服務(wù)參與飛行檢查和線索核查工作”競爭性磋商公告》顯示，云南省計劃聘請第三方專業(yè)團(tuán)隊，針對8個州市以及省本級，共9個統(tǒng)籌區(qū)開展省內(nèi)年度飛行檢查。該公告指出，針對國家醫(yī)保局下發(fā)的專項檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)線索核查、舉報投訴核查、省級直接核查的線索等相關(guān)任務(wù)，第三方機(jī)構(gòu)需配備不同專業(yè)人員。這意味著云南相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨數(shù)據(jù)與現(xiàn)場的雙重“穿透式”審查。
4月啟動的此次飛檢，不僅僅是對醫(yī)?；鹗褂们闆r的檢查，更是對廣大民眾切身利益的堅定守護(hù)。醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹翱床″X”“救命錢”，其安全穩(wěn)定運行，關(guān)系到每一位參保群眾的福祉。期望各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定，認(rèn)真、扎實地做好自查自糾工作，攜手營造一個公平、公正、有序的醫(yī)保環(huán)境，讓醫(yī)?；鹫嬲l(fā)揮其應(yīng)有的作用，為民眾的健康保駕護(hù)航 。
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