肝脂肪變性，俗稱“脂肪肝”，其名稱中的“脂肪”兩個(gè)字，很容易讓人聯(lián)想到肥胖。
肥胖確實(shí)是引起脂肪肝最常見(jiàn)的原因之一。當(dāng)全身脂肪增多，肝臟也免不了“變油”，因此60%以上的肥胖者都合并有脂肪肝。
但與美國(guó)和一些歐洲國(guó)家相比，中國(guó)的超重和肥胖率相對(duì)低，至少走在大街上你看不到太多“大胖子”。與此不對(duì)等的是，中國(guó)脂肪肝患病率很高。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群脂肪肝患病率超過(guò)30%，且新增患者速度已經(jīng)超過(guò)美國(guó)和歐洲。
外形看起來(lái)并不肥胖的中國(guó)人，怎么就攤上了脂肪肝？關(guān)于脂肪肝的事實(shí)，遠(yuǎn)沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。
脂肪肝危機(jī)，隱匿襲來(lái)
多數(shù)人知道自己有脂肪肝，是因?yàn)轶w檢。當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟中脂肪堆積、當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)開(kāi)始默默升高，人的感受卻經(jīng)常滯后，沒(méi)有察覺(jué)到不適。
2023年發(fā)布的一項(xiàng)研究中，研究者利用中國(guó)最大的健康體檢連鎖機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)，分析了脂肪肝在中國(guó)的流行情況。結(jié)果顯示，來(lái)自30個(gè)省份、在2017~2022年間接受體檢的5757335名成年人中，脂肪肝、重度脂肪肝的患病率分別高達(dá)44.39%、10.57%。
每10個(gè)成年人中，有4個(gè)人有脂肪肝、1人屬于重度，這是一個(gè)潛在的、令人驚心的總體狀況。
脂肪肝可能消退、維持穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化。如果不加管控，脂肪肝可能只是一個(gè)開(kāi)始。當(dāng)脂肪在肝臟中過(guò)度積累，可能導(dǎo)致脂肪性肝炎；反復(fù)的炎癥可以進(jìn)一步引起肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。
而脂肪肝，以及上述這些起始于脂肪肝的病變，目前被統(tǒng)稱為“脂肪性肝病”。
成年人的肝臟重1.4千克左右，其中脂肪約占肝臟重量的3%~5%；而重度脂肪肝患者，脂肪含量占肝臟重量的25%以上。丨圖蟲(chóng)創(chuàng)意
很多因素會(huì)造成脂肪在肝臟中堆積，因此脂肪性肝病也有多種類型。如果細(xì)分，在中國(guó)人中，最常見(jiàn)的類型是“非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）”。
喝酒傷肝，已經(jīng)是民間共識(shí)。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒會(huì)通過(guò)一系列復(fù)雜的生理機(jī)制，造成肝臟中脂肪超標(biāo)，由此可以引起“酒精性脂肪性肝?。ˋFLD）”。而酒精之外，由其他因素造成的脂肪性肝病，便被歸到“非酒精性脂肪性肝病”。
有研究分析了中國(guó)1999~2018年非酒精性脂肪性肝病的流行情況。結(jié)果顯示，在2000年初期，其患病率約為23.8%，但2018年時(shí)已經(jīng)達(dá)到32.9%。
圖中紅線、黃線、紫線分別為中國(guó)非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率、人均GPD、肥胖率隨時(shí)間的變化。丨原圖：參考資料2
患病率反映的是某一個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)上，現(xiàn)有患者占總?cè)丝诘谋壤６硪粋€(gè)指標(biāo)“發(fā)病率”，可以更加動(dòng)態(tài)地揭示新患者出現(xiàn)的速度。
數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率一漲再漲，每年新發(fā)現(xiàn)的患者越來(lái)越多。2007~2010年，其發(fā)病率是4.2%，2011~2013年上升到了4.6%，2014~2016年又漲到了5.2%，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過(guò)了美國(guó)和歐洲國(guó)家的同期發(fā)病率。如果照這個(gè)趨勢(shì)發(fā)展下去，中國(guó)已成為全球該疾病增長(zhǎng)最快的國(guó)家。
在這種迅猛發(fā)展下，疾病譜也開(kāi)始發(fā)生變化。病毒性肝炎（乙肝、丙肝等）曾是我國(guó)終末期肝病的主要原因，但有效的疫苗和抗病毒療法，讓病毒性肝炎的危害大幅下降。如今，非酒精性脂肪性肝病已經(jīng)成為中國(guó)慢性肝病、終末期肝病的主要原因。
中國(guó)病毒性肝炎的患病率已大幅下降，但終末期肝?。ㄈ绺斡不Т鷥斊?、肝癌）的患病率繼續(xù)飆升，這表明非酒精性脂肪性肝病可能是目前導(dǎo)致終末期肝病的重要原因。丨原圖：參考資料2
有研究者更是直接將中國(guó)的這場(chǎng)脂肪肝危機(jī)描述為“迫在眉睫的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。通常來(lái)說(shuō)，“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”是特指那些突然發(fā)生、可能?chē)?yán)重影響公眾健康的事件，比如重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒等，并且事件需要全社會(huì)立即響應(yīng)。現(xiàn)在，脂肪肝被認(rèn)為可以位列其間。
然而增長(zhǎng)速度驚人，只是它在中國(guó)的一個(gè)特征。
不只是局部問(wèn)題，脂肪肝還是代謝紊亂的“信號(hào)燈”
肝臟是人體最大的代謝器官，可以幫助清除有害、有毒物質(zhì)，比如酒精（乙醇）。酒精進(jìn)入人體后主要在肝臟進(jìn)行代謝，在酶的作用下它會(huì)逐步分解，最后變?yōu)樗投趸寂懦鲶w外。
酒精增加肝臟脂肪的機(jī)制較為復(fù)雜。酒精分解過(guò)程中，肝臟中的氧化型輔酶Ⅰ（NAD）會(huì)大量轉(zhuǎn)化成還原型輔酶Ⅰ（NADH）。NAD是代謝中的重要輔酶，NAD/NADH比值失衡會(huì)影響細(xì)胞能量代謝。例如，這種失衡會(huì)抑制脂肪酸氧化、促進(jìn)脂肪合成和堆積。此外，酒精及其代謝產(chǎn)物（如乙醛）還會(huì)直接損傷肝細(xì)胞，降低其分解脂肪的能力。結(jié)果就是，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒導(dǎo)致多余的脂肪堆積在肝臟。丨原圖：themedicalbiochemistrypage.org
在歐洲和美國(guó)，酒精導(dǎo)致的肝病很常見(jiàn)。歐洲大部分國(guó)家，15歲以上人群中超過(guò)2/3會(huì)飲酒，11%的成年人患有酒精使用障礙；61%的美國(guó)人會(huì)飲酒，其中10%~12%是酗酒者。相比之下，中國(guó)人均酒精消耗量不算高，大概只有上述地區(qū)的1/4~1/2，酒精性脂肪性肝病在中國(guó)占比相對(duì)較低。
2000~2020年部分國(guó)家人均酒精消耗丨原圖：參考資料3
除了清除有害有毒物質(zhì)，肝臟另一個(gè)非常重要的生理功能是參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，包括脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖類等。引起非酒精性脂肪性肝病的原因多種多樣，而代謝因素正是最主要的。
現(xiàn)在一個(gè)越來(lái)越被醫(yī)學(xué)界接受的共識(shí)是，脂肪肝應(yīng)該被視作全身代謝功能障礙在肝臟的表現(xiàn)。換句話說(shuō)，脂肪肝不僅僅是肝臟局部的問(wèn)題，它更是身體代謝紊亂的一個(gè)“信號(hào)燈”，當(dāng)你有脂肪肝的時(shí)候，或許更意味著你的身體已經(jīng)出現(xiàn)了代謝方面的問(wèn)題甚至是疾病。
其中，超重和肥胖是最常見(jiàn)的代謝相關(guān)原因。世界衛(wèi)生組織將超重定義為“脂肪堆積過(guò)多的狀態(tài)”，而肥胖則是“過(guò)量脂肪堆積的慢性復(fù)雜性疾病，可能損害健康”。
目前，衡量超重和肥胖程度最常用的指標(biāo)是身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。它的計(jì)算方式是“體重（千克）÷身高（米）的平方”。對(duì)于我國(guó)成年人來(lái)說(shuō)，BMI（單位：kg/m2）的參考值如下——
我國(guó)成年人BMI參考標(biāo)準(zhǔn)丨自制
非酒精性脂肪性肝病與體重增加緊密相關(guān)。一項(xiàng)隊(duì)列研究追蹤了77425名原本沒(méi)有代謝問(wèn)題的健康人，平均觀察了4.5年。結(jié)果顯示，其中有10340人得了非酒精性脂肪性肝病，并且超重者的患病風(fēng)險(xiǎn)是正常體重者的2.2倍，肥胖者風(fēng)險(xiǎn)更高，達(dá)到了3.6倍。在更詳細(xì)的分析中，該研究還發(fā)現(xiàn)一個(gè)人的BMI值越高，非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也越大，兩者之間幾乎是線性關(guān)系。
但一個(gè)奇怪的現(xiàn)象是，與美國(guó)和一些歐洲國(guó)家相比，中國(guó)人群以BMI計(jì)算的超重和肥胖率相對(duì)較低。根據(jù)世界肥胖聯(lián)盟（World Obesity Federation）發(fā)布的《2024年世界肥胖報(bào)告》，在以BMI為基準(zhǔn)時(shí)，2020年歐洲地區(qū)超重和肥胖總患病率為63%，美洲地區(qū)為67%，而中國(guó)所在的西太平洋地區(qū)，超重和肥胖總患病率為31%，相對(duì)較低。
2020~2035年世衛(wèi)組織區(qū)劃成人超重和肥胖情況，其中2025、2030、2035年為預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)丨整理自世界肥胖聯(lián)盟《2024年世界肥胖報(bào)告》
走在中國(guó)的大街上，目光所及之處，你似乎看不到太多“大胖子”，但脂肪性肝病卻依然泛濫。這是因?yàn)槟撤N程度上，BMI只是反映肥胖程度的粗略指標(biāo)，它并不能區(qū)分身體成分的組成（是肌肉還是脂肪），以及分布。
中國(guó)人的脂肪更傾向于“藏起來(lái)”。
中國(guó)人的腰圍與肌肉，增加脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)
同樣是肥胖，但脂肪在體內(nèi)的分布、脂肪和肌肉的比例因人而異，這也導(dǎo)致肥胖有多種類型。中心型肥胖（central obesity）和肌少癥性肥胖（sarcopenic obesity）正是兩種特殊且易被忽視的肥胖類型，它們都是非酒精性脂肪性肝病的潛在推手。
根據(jù)脂肪在體內(nèi)的分布位置，肥胖可以分為全身型肥胖和中心型肥胖，后者也稱為腹型肥胖。
從外形上看，全身型肥胖者胖得比較“均勻”；而中心型肥胖者四肢可能比較纖細(xì)，但腹部突出，這種特殊的體型在日常生活中也常被稱作“蘋(píng)果型身材”。中心型肥胖的形成，主要是由于脂肪過(guò)多堆積在腹腔。
中心型肥胖的形成，主要是由于脂肪過(guò)多堆積在腹腔丨原圖：cadiresearch.org
比起B(yǎng)MI，衡量中心型肥胖常用的指標(biāo)是腰圍、腰臀比（腰圍除以臀圍）。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《肥胖癥診療指南（2024年版）》，在中國(guó)，成年男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米，或者男性腰臀比≥0.90，女性≥0.85，可判定為中心型肥胖。
我國(guó)肥胖人群中，大多數(shù)是中心型肥胖。2024年發(fā)布的一項(xiàng)研究中，利用中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、納入31個(gè)省級(jí)行政區(qū)145298名成年受試者，結(jié)果顯示我國(guó)中心型肥胖的患病率為29.9%，其中華北地區(qū)的居民患病率最高，達(dá)到了38.9%。2021年在陜西省鎮(zhèn)巴縣進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)研更是顯示，2312名BMI值正常的成年居民中，男性中心型肥胖的患病率為50.3%，女性為63.7%。
中心型肥胖和全身型肥胖都跟非酒精性脂肪性肝病的患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但前者構(gòu)成的威脅可能更大。在5項(xiàng)同時(shí)評(píng)估腰圍和BMI的研究中，中心型肥胖者患非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖者3.14倍，而全身型肥胖是2.85倍。
除了中心型肥胖，肌少癥性肥胖也容易藏起來(lái)。
肌少癥，全稱是肌肉衰減綜合征，它原本是一種老年疾病。隨著年齡增加，人的肌肉含量減少、肌肉力量下降，由此可能引發(fā)一系列軀體功能障礙，增加衰弱、跌倒、殘疾甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人群肌少癥患病率為14.7%，隨著人口老齡化的加劇，該疾病在中國(guó)也會(huì)變得更為普遍。而2021年發(fā)布的一項(xiàng)研究顯示，全球范圍內(nèi)，肌少癥患病率最低的地區(qū)是歐洲。
當(dāng)肌少癥與其他身體問(wèn)題同時(shí)存在時(shí)，會(huì)形成一些特殊的健康狀況，例如肌少癥性肥胖。肌少癥性肥胖患者不僅肌肉量少、肌力變?nèi)酰瑫r(shí)體內(nèi)脂肪超標(biāo)。由于肌肉的密度高于脂肪，當(dāng)一個(gè)人肌肉少、脂肪多的時(shí)候，用BMI來(lái)衡量胖瘦便可能不準(zhǔn)確，無(wú)法反映個(gè)體真實(shí)的身體狀態(tài)，這種肥胖也容易被忽視、漏診。
平均而言，哺乳動(dòng)物肌肉的密度約為1.1kg/L，脂肪的密度約為0.9kg/L，同等重量下，肌肉體積更小。丨X@tanay_mandowara
年輕群體的肌肉減少更容易被忽略，尤其是一些采取極端減肥方式的人，他們可能只關(guān)注體重的下降，卻忽略了身體成分的變化。實(shí)際上，即使沒(méi)有達(dá)到臨床上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌肉減少、肌力減弱以及可能同時(shí)存在的體脂超標(biāo)，在中國(guó)人群中也不少見(jiàn)，這主要是生活方式的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致的。如今，人們體力活動(dòng)明顯減少，學(xué)習(xí)和工作方式以久坐為主，這種缺乏運(yùn)動(dòng)的生活模式可能會(huì)導(dǎo)致肌肉得不到足夠的鍛煉，從而增加肌肉量流失、肌力下降、體脂過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)。
研究顯示，肌少癥、肌少癥性肥胖都是非酒精性脂肪性肝病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)涉及15132名受試者的研究顯示，在排除了其他影響因素后，肌少癥者得非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.18~1.22倍，且受試者骨骼肌指數(shù)越低（意味著肌肉量越少），患病風(fēng)險(xiǎn)越高；此外，在已經(jīng)患有非酒精性脂肪性肝病的人中，骨骼肌指數(shù)較低者，更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝纖維化。而另一項(xiàng)針對(duì)2191名受試者的研究顯示，肌少癥性肥胖者患非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.68倍，高于單純的肥胖（2.25倍）和單純的肌少癥（1.92倍）。
要診斷肌少癥，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肌量、肌力、軀體功能檢查，并探查具體病因。如果要進(jìn)行初步篩查，根據(jù)《中國(guó)肌肉減少癥診療指南（2024版）》，方法之一是采用小腿圍聯(lián)合握力檢查。
具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)男性小腿圍<34厘米且握力<28.0千克、女性小腿圍<33厘米且握力<18.0千克，提示可能存在肌少癥，需要進(jìn)一步確診（注：小腿圍的測(cè)量采取坐姿、垂直于小腿長(zhǎng)軸并測(cè)量最粗處；握力的測(cè)量可采用握力計(jì)）。
肌少癥性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法目前尚未在國(guó)內(nèi)外形成統(tǒng)一共識(shí)，這可能與相關(guān)研究起步較晚、重視程度不夠以及種族差異等多種因素有關(guān)。然而大多數(shù)研究者認(rèn)為，在確診肌少癥的基礎(chǔ)上，若同時(shí)存在能夠判斷肥胖的指標(biāo)（如BMI、腰圍、腰臀比、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積等），可認(rèn)為有肌少癥性肥胖。鑒于肌少癥性肥胖的特殊性，體脂率（男性≥25%、女性≥30%）或許是一個(gè)更理想的判斷指標(biāo)，但其在推廣中的可行性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
中心型肥胖容易被寬大的外衣、相對(duì)纖細(xì)的四肢遮掩；肌少癥性肥胖，也可能外形看起來(lái)“正?！薄?strong>這兩類肥胖者都可能擁有一個(gè)正常的BMI值，這或許一定程度上解釋了為什么在BMI水平相對(duì)較低的情況下，中國(guó)人脂肪肝的患病率如此之高。
肥胖引發(fā)非酒精性脂肪性肝病，可謂是“條條大路通羅馬”。
造成肥胖的原因很多，能量（脂肪、糖類等）攝入過(guò)多無(wú)疑是重要一環(huán)。正常情況下，人體會(huì)把多余的能量以脂肪的形式儲(chǔ)存起來(lái)，需要時(shí)再調(diào)出來(lái)使用。在這個(gè)過(guò)程中，肝臟是合成脂肪最多的場(chǎng)所，合成后會(huì)將它們送到身體其他部位（如皮下脂肪組織）存儲(chǔ)。但凡事皆有限度，當(dāng)機(jī)體的脂肪組織儲(chǔ)存能力達(dá)到極限，多余的脂肪“無(wú)處安放”，便開(kāi)始在肝臟等地方堆積。
此外，肥胖者身體長(zhǎng)期處于高脂、高糖狀態(tài)，會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，這被稱作脂毒性（lipotoxicity）和糖毒性（glucotoxicity）。毒性作用會(huì)干擾肝細(xì)胞內(nèi)的代謝，導(dǎo)致線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和氧化應(yīng)激等，促進(jìn)脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。
肥胖者的脂肪組織還會(huì)釋放多種炎癥因子。這些因子可以激活肝臟內(nèi)的免疫細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，損傷后的肝細(xì)胞處理多余脂肪的能力下降。肥胖更會(huì)讓脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素）的分泌水平朝著不良方向發(fā)展，由于脂肪因子在調(diào)節(jié)脂肪組織的功能和全身代謝過(guò)程中起著重要作用，這種不良變化也會(huì)增加脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)。
肥胖之外，還有一些代謝障礙與脂肪肝密切相關(guān)
除了肥胖，2型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征等代謝異?；蚣膊。才c非酒精性脂肪性肝病密切相關(guān)。
研究顯示，全球2型糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病的患病率在60%~86%；而非酒精性脂肪性肝病也會(huì)反過(guò)來(lái)增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。在這種雙向影響中，胰島素抵抗起著重要的橋梁作用。
胰島素是人體內(nèi)一種重要的激素，參與血糖調(diào)節(jié)，也影響脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝。當(dāng)血糖升高時(shí)，胰島素分泌相應(yīng)增加，會(huì)加強(qiáng)肌肉、脂肪組織、肝臟對(duì)于葡萄糖的攝取和利用。
比如胰島素會(huì)促使肝臟從血液中“抓取”更多葡萄糖，并將它們以肝糖原的形式存儲(chǔ)起來(lái)，以備不時(shí)之需。胰島素也會(huì)抑制肝臟將原有的肝糖原、其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（脂肪、蛋白質(zhì)）轉(zhuǎn)化成葡萄糖。此外，胰島素還能激活肝臟中的相關(guān)酶，促進(jìn)脂肪合成，進(jìn)一步降低血糖。
然而，胰島素抵抗的出現(xiàn)會(huì)打破這種正常的生理平衡，此時(shí)身體器官和組織對(duì)胰島素的作用不敏感，于是血糖濃度逐漸開(kāi)始失控。對(duì)于肝臟來(lái)說(shuō)，胰島素抵抗時(shí)肝臟攝取血液中葡萄糖、合成糖原的能力減弱，其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也更容易轉(zhuǎn)化成葡萄糖，但奇怪的是，這時(shí)候肝臟合成脂肪的能力依然是加強(qiáng)的，甚至比正常情況下更多，這一矛盾的調(diào)控機(jī)制至今仍未被完全弄清楚。
雖然具體機(jī)制成謎，但也有一些發(fā)現(xiàn)。胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，肝臟合成脂肪增加，可能是一些蛋白質(zhì)的活性在此時(shí)增加，而它們能夠激活脂肪合成酶；可能是脂肪組織不聽(tīng)胰島素指令后分解加速，大量脂肪酸進(jìn)入血液并被肝臟吸收；也可能是由于高濃度的葡萄糖和胰島素直接刺激。
胰島素抵抗與多種疾病有關(guān)，包括肥胖、糖尿病、脂肪性肝病、心血管疾病、多囊卵巢綜合征等。丨原圖：https://doi.org/10.1038/s41392-022-01073-0
胰島素抵抗是引起2型糖尿病的最常見(jiàn)原因，它在肥胖人群中也很常見(jiàn)。原因之一在于，肥胖者通常攝入過(guò)多，餐后血糖濃度大幅增加，這會(huì)導(dǎo)致血液中胰島素濃度明顯升高，而長(zhǎng)時(shí)間增高的胰島素水平會(huì)使得靶細(xì)胞上的胰島素受體減少，從而降低靶細(xì)胞對(duì)于胰島素的敏感性。胰島素抵抗也是肥胖者“條條大路通脂肪肝”的關(guān)鍵機(jī)制之一。
實(shí)際上代謝相關(guān)的各種問(wèn)題，常常互相影響、互為因果，很多人也會(huì)同時(shí)存在血糖、血脂、血壓等方面的問(wèn)題?！按x綜合征”便是用來(lái)描述一組同時(shí)出現(xiàn)的代謝異常，涉及到肥胖、高血壓、高血糖、高血脂多個(gè)方面。通常來(lái)說(shuō)，在以下組分中至少存在3項(xiàng)，可認(rèn)為有代謝綜合征。
代謝綜合征組分定義丨整理自參考資料10
代謝綜合征與非酒精性脂肪性肝病也存在雙向關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)，在排除了混雜因素后，患有輕度、中重度非酒精性脂肪性肝病的人，患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)分別是健康人群的3.64倍、9.4倍；而非酒精性脂肪性肝病的嚴(yán)重程度也與代謝綜合征各個(gè)組分之間都存在線性關(guān)系。
鑒于非酒精性脂肪性肝病與各種代謝問(wèn)題密切相關(guān)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)建議將其更名為“代謝相關(guān)脂肪性肝病”，近年來(lái)國(guó)際上也出現(xiàn)了類似的命名趨勢(shì)。原來(lái)的名稱“非酒精性脂肪性肝病”主要強(qiáng)調(diào)這種肝病不是飲酒造成的，但并未突出這種病的主要原因——代謝異常。新的命名能更準(zhǔn)確地反映疾病的本質(zhì)，不僅更加科學(xué)，還能幫助醫(yī)生和患者更好地理解疾病的發(fā)病機(jī)制，從而更精準(zhǔn)地進(jìn)行診斷和治療。
危害，還在肝臟之外
中國(guó)人群超高的非酒精性脂肪性肝病患病率，一定程度上是遺傳因素決定的。
一項(xiàng)納入了21項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分享發(fā)現(xiàn)，同樣是肥胖，亞洲人群患非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)高于白種人，前者的患者風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的3.74倍，后者是2.67倍。
此外與白種人相比，一些與脂肪和糖類代謝相關(guān)的基因，其“壞版本”在中國(guó)人群中出現(xiàn)頻率較高。比如PNPLA3基因的某個(gè)變異（rs738409:G）在中國(guó)更常見(jiàn)，而這種變異會(huì)限制分解脂肪的酶的活性，與肝臟脂肪含量升高密切相關(guān)；而一些能降低非酒精性脂肪性肝病患病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異（如TM6SF2的“好版本”），在中國(guó)人群中反而少見(jiàn)。
會(huì)增加或降低非酒精性脂肪性肝病風(fēng)險(xiǎn)的部分基因變異，以及它們?cè)诓煌巳褐谐霈F(xiàn)的頻率。中國(guó)人群中一些會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異頻率較高（如PNPLA3基因的rs738409:G、脂聯(lián)素基因的rs1501299:T、LYPLAL1基因的rs12137855:T、SOD2基因的rs4880:C、PPARγ基因的rs1801282:T、GCKR基因的rs780094:T）；而一些降低患病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異頻率則比白種人群低（如TM6SF2基因的rs58542926:T、MTTP基因的rs3816873:C）丨原圖：參考資料2
不過(guò)遺傳的影響只是一方面，不良生活方式的“貢獻(xiàn)”也無(wú)法忽略。近幾十年來(lái)，中國(guó)人的生活方式發(fā)生了巨變。在飲食習(xí)慣方面，高熱量飲食和促炎飲食逐漸流行。脂肪在中國(guó)人群能量攝入中的占比從1982年的18.4%增加到2012年的32.9%，同時(shí)富含飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的食物攝入增加，精制碳水化合物、含糖飲料和深加工食品的消費(fèi)也顯著上升。這些飲食變化都與非酒精性脂肪性肝病的流行相關(guān)。
體力活動(dòng)的減少、久坐行為的增加，也會(huì)增加非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人體力活動(dòng)不足的比例逐漸增加，2018年時(shí)已經(jīng)達(dá)到 22.3%；久坐行為也同樣普遍，2022~2023年在中國(guó)十個(gè)省級(jí)行政區(qū)域進(jìn)行的調(diào)查顯示，大約25%的中國(guó)成年人每天久坐時(shí)間超過(guò)6小時(shí)。
實(shí)際上，非酒精性脂肪性肝病的危害比一般人想象的更廣泛。除了傷害肝臟本身，它還會(huì)增加其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，比如心血管疾病。非酒精性脂肪性肝病是心血管疾病的預(yù)警信號(hào)，單獨(dú)存在時(shí)便可以讓冠心病和主要心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.33倍和1.45倍。
它甚至還會(huì)增加肝外腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。有研究系統(tǒng)分析了10項(xiàng)隊(duì)列研究，共涉及182202名成年個(gè)體，中位隨訪時(shí)間5.8年，結(jié)果顯示，在排除了年齡、性別、吸煙、肥胖、糖尿病或其他潛在影響因素后，非酒精性脂肪性肝病會(huì)使胃腸道（食管、胃、胰腺、結(jié)直腸）癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2倍，會(huì)使肺癌、乳腺癌、婦科或泌尿系統(tǒng)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2~1.5倍。
盡管疫苗接種和抗病毒治療的廣泛普及讓病毒性肝炎的威脅有所降低，但中國(guó)依然是病毒性肝炎高發(fā)國(guó)家，尤其是乙肝病毒感染。在這樣的背景下，慢性乙型肝炎與非酒精性脂肪性肝病同時(shí)存在的情況，在我國(guó)的肝病譜中較為常見(jiàn)，這無(wú)疑給我國(guó)人群的肝臟健康增添了一層沉重的負(fù)擔(dān)。
改善生活方式是基礎(chǔ)，但只是這樣嗎？
改變生活方式、體重管理，是改善非酒精性脂肪性肝病的首要手段。
飲食上，限制能量攝入可以降低體重、改善肝功能，研究顯示每天減少500~1000千卡的能量可以逐步減重并減少肝臟脂肪含量。限制總能量攝入的同時(shí)，還應(yīng)該調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮水果、綠色蔬菜、全谷物、富含ω-3多不飽和脂肪酸的食物。
運(yùn)動(dòng)方面，非酒精性脂肪性肝病患者需要堅(jiān)持中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和/或高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，比如有研究顯示，每周150分鐘快走并堅(jiān)持3個(gè)月以上可以顯著減少肝臟中的脂肪含量。飲食與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合，對(duì)非酒精性脂肪性肝病的改善效果優(yōu)于單獨(dú)的飲食或運(yùn)動(dòng)治療。
相關(guān)指南指出，單純依靠阻抗訓(xùn)練（力量訓(xùn)練）減少非酒精性脂肪性肝病患者體質(zhì)量和肝脂肪含量的證據(jù)并不充分，目前僅對(duì)心肺功能差或不能耐受有氧運(yùn)動(dòng)的患者單獨(dú)推薦阻抗訓(xùn)練。但如果存在肌肉減少、肌力減弱等情況，需要專業(yè)指導(dǎo)下制定抗阻訓(xùn)練計(jì)劃。丨圖蟲(chóng)創(chuàng)意
生活方式的改善其實(shí)對(duì)于大多數(shù)慢性疾病都有益處，但現(xiàn)實(shí)生活中這很難。
在杭州某三甲醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病患者的自我管理行為處于較低水平，尤其是疾病知識(shí)和生活方式管理方面。例如，僅有37.37%的患者會(huì)遵醫(yī)囑改變生活方式（如定期鍛煉），大約39.74%的患者會(huì)定期測(cè)量體重，僅有8.95%的患者會(huì)關(guān)注自己的腰圍，而對(duì)疾病有較為準(zhǔn)確了解的患者僅占11.5%。進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，性別、教育水平、BMI和睡眠質(zhì)量是影響患者自我管理行為的因素，女性、教育水平較高、BMI較低和睡眠質(zhì)量較好的患者依從性更好。
當(dāng)調(diào)整生活方式的作用有限，或者難以長(zhǎng)期維持時(shí)，非酒精性脂肪性肝病患者可能需要在醫(yī)生指導(dǎo)下啟動(dòng)藥物治療。然而迄今為止，尚未有專門(mén)針對(duì)脂肪性肝病的藥物。目前可用于改善病情的藥物主要集中在減重或降低血糖、血脂和血壓等方面，這些藥物更多是從側(cè)面減少肝臟脂肪含量，而非直接針對(duì)脂肪性肝病本身。不過(guò)，吉利德、默克和輝瑞等大型藥企一直在研發(fā)更具針對(duì)性的藥物，一些嘗試已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。然而正如前面所述，由于遺傳差異的存在，藥物開(kāi)發(fā)過(guò)程中還需要解決種族差異這一問(wèn)題。
應(yīng)對(duì)這場(chǎng)脂肪肝危機(jī)絕非易事。生活方式干預(yù)也好，藥物甚至是手術(shù)治療也罷，這些手段很多時(shí)候如同修補(bǔ)堤壩的膠水，治標(biāo)不治本。脂肪肝超高的患病率和新增速度，早已擊穿了單純醫(yī)學(xué)解釋的邊界，也為個(gè)體健康選擇預(yù)設(shè)了圍欄。當(dāng)工作制度擠壓個(gè)人時(shí)間、不健康食物唾手可得、健康選擇變得昂貴時(shí)，脂肪性肝病或許就不只是個(gè)體的代謝功能障礙，更是城市化、工業(yè)化下時(shí)代“代謝紊亂”的縮影。
在"管住嘴、邁開(kāi)腿"的訓(xùn)誡之外，更需要重新審視：是什么樣的洪流，正在沖垮千萬(wàn)人的肝臟防線？
參考文獻(xiàn)
[1]Man S, Deng Y, Ma Y, Fu J, Bao H, Yu C, Lv J, Liu H, Wang B, Li L. Prevalence of Liver Steatosis and Fibrosis in the General Population and Various High-Risk Populations: A Nationwide Study With 5.7 Million Adults in China. Gastroenterology. 2023 Oct;165(4):1025-1040. doi: 10.1053/j.gastro.2023.05.053. Epub 2023 Jun 26. PMID: 37380136.
[2]Zhou J, Zhou F, Wang W, Zhang XJ, Ji YX, Zhang P, She ZG, Zhu L, Cai J, Li H. Epidemiological Features of NAFLD From 1999 to 2018 in China. Hepatology. 2020 May;71(5):1851-1864. doi: 10.1002/hep.31150. PMID: 32012320.
[3]https://ourworldindata.org/alcohol-consumption
[4]https://www.who.int/europe/news-room/29-07-2024-adults-in-the-european-region-consume-on-average-9.2-litres-of-pure-alcohol-every-year---making-them-the-heaviest-drinkers-in-the-world
[5]https://www.msdmanuals.cn/professional/hepatic-and-biliary-disorders/alcohol-related-liver-disease/alcohol-related-liver-disease
[6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546632/
[7]Lu R, Liu Y, Hong T. Epidemiological characteristics and management of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis in China: A narrative review. Diabetes Obes Metab. 2023 Apr;25 Suppl 1:13-26. doi: 10.1111/dom.15014. Epub 2023 Feb 28. PMID: 36775938.
[8]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279393/
[9]Yip TC, Fan JG, Wong VW. China's Fatty Liver Crisis: A Looming Public Health Emergency. Gastroenterology. 2023 Oct;165(4):825-827. doi: 10.1053/j.gastro.2023.06.008. Epub 2023 Jun 19. PMID: 37343791.
[10]范建高,徐小元,南月敏,等. 代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版) [J]. 實(shí)用肝臟病雜志, 2024, 27 (04): 494-510.
[11]周虓華. 代謝相關(guān)脂肪肝病與非酒精性脂肪肝病人群臨床特征與疾病轉(zhuǎn)歸的流行病學(xué)研究[D]. 南京醫(yī)科大學(xué), 2023. DOI:10.27249/d.cnki.gnjyu.2023.001013.
[12]韓浩. 脂肪肝狀況評(píng)估與管理系統(tǒng)研究[D]. 重慶大學(xué), 2022. DOI:10.27670/d.cnki.gcqdu.2022.003653.
[13]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
[14]Polyzos SA, Kountouras J, Mantzoros CS. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: From pathophysiology to therapeutics. Metabolism. 2019 Mar;92:82-97. doi: 10.1016/j.metabol.2018.11.014. Epub 2018 Nov 29. PMID: 30502373.
[15]Chang Y, Jung HS, Cho J, Zhang Y, Yun KE, Lazo M, Pastor-Barriuso R, Ahn J, Kim CW, Rampal S, Cainzos-Achirica M, Zhao D, Chung EC, Shin H, Guallar E, Ryu S. Metabolically Healthy Obesity and the Development of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2016 Aug;111(8):1133-40. doi: 10.1038/ajg.2016.178. Epub 2016 May 17. PMID: 27185080.
[16]https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/wof-files/fin%E4%B8%96%E7%95%8C%E8%82%A5%E8%83%96%E6%8A%A5%E5%91%8A%EF%BC%88%E4%B8%AD%E6%96%87%E7%89%88%EF%BC%892024.3.pdf
[17]肥胖癥診療指南（2024年版）.pdf
https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202410/content_6981734.htm
[18]Bosomworth NJ. Normal-weight central obesity: Unique hazard of the toxic waist. Can Fam Physician. 2019 Jun;65(6):399-408. PMID: 31189627; PMCID: PMC6738397.
[19]Feng WY, Li XD, Li J, Shen Y, Li Q. Prevalence and Risk Factors of Central Obesity among Adults with Normal BMI in Shaanxi, China: A Cross-Sectional Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Oct 30;18(21):11439. doi: 10.3390/ijerph182111439. PMID: 34769955; PMCID: PMC8582888.
[20]Nan J, Chen M, Yuan H, Cai S, Piao W, Li F, Yang Y, Zhao L, Yu D. Prevalence and Influencing Factors of Central Obesity among Adults in China: China Nutrition and Health Surveillance (2015-2017). Nutrients. 2024 Aug 9;16(16):2623. doi: 10.3390/nu16162623. PMID: 39203759; PMCID: PMC11357308.
[21]Pang Q, Zhang JY, Song SD, Qu K, Xu XS, Liu SS, Liu C. Central obesity and nonalcoholic fatty liver disease risk after adjusting for body mass index. World J Gastroenterol. 2015 Feb 7;21(5):1650-62. doi: 10.3748/wjg.v21.i5.1650. PMID: 25663786; PMCID: PMC4316109.
[22]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì), 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅醫(yī)院）. 中國(guó)肌肉減少癥診療指南（2024版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2025, 105(3): 181-203. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240724-01701.
[23]Petermann-Rocha F, Balntzi V, Gray SR, Lara J, Ho FK, Pell JP, Celis-Morales C. Global prevalence of sarcopenia and severe sarcopenia: a systematic review and meta-analysis. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022 Feb;13(1):86-99. doi: 10.1002/jcsm.12783. Epub 2021 Nov 23. PMID: 34816624; PMCID: PMC8818604.
[24]Lee YH, Jung KS, Kim SU, Yoon HJ, Yun YJ, Lee BW, Kang ES, Han KH, Lee HC, Cha BS. Sarcopaenia is associated with NAFLD independently of obesity and insulin resistance: Nationwide surveys (KNHANES 2008-2011). J Hepatol. 2015 Aug;63(2):486-93. doi: 10.1016/j.jhep.2015.02.051. Epub 2015 Mar 12. PMID: 25772036.
[25]Song W, Yoo SH, Jang J, Baik SJ, Lee BK, Lee HW, Park JS. Association between Sarcopenic Obesity Status and Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Fibrosis. Gut Liver. 2023 Jan 15;17(1):130-138. doi: 10.5009/gnl220041. Epub 2022 Dec 6. PMID: 36472070; PMCID: PMC9840924.
[26]季燁林凡, 張培珍. 運(yùn)動(dòng)對(duì)肌少性肥胖防控的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2023, 39(7): 935-941. DOI: 10.11847/zgggws1139913
[27]宋林陽(yáng), 胡依萌, 徐焱成, 等. 胰島素抵抗的再認(rèn)識(shí) [J] . 中華糖尿病雜志, 2022, 14(12) : 1341-1347. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220921-00485.
[28]Nogueira JP, Cusi K. Role of Insulin Resistance in the Development of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in People With Type 2 Diabetes: From Bench to Patient Care. Diabetes Spectr. 2024 Winter;37(1):20-28. doi: 10.2337/dsi23-0013. Epub 2024 Feb 15. PMID: 38385099; PMCID: PMC10877218.
[29]Yao Z, Gong Y, Chen W, Shao S, Song Y, Guo H, Li Q, Liu S, Wang X, Zhang Z, Wang Q, Xu Y, Wu Y, Wan Q, Zhao X, Xuan Q, Wang D, Lin X, Xu J, Liu J, Proud CG, Wang X, Yang R, Fu L, Niu S, Kong J, Gao L, Bo T, Zhao J. Upregulation of WDR6 drives hepatic de novo lipogenesis in insulin resistance in mice. Nat Metab. 2023 Oct;5(10):1706-1725. doi: 10.1038/s42255-023-00896-7. Epub 2023 Sep 21. PMID: 37735236; PMCID: PMC10590755.
[30]Yang KC, Hung HF, Lu CW, Chang HH, Lee LT, Huang KC. Association of Non-alcoholic Fatty Liver Disease with Metabolic Syndrome Independently of Central Obesity and Insulin Resistance. Sci Rep. 2016 Jun 1;6:27034. doi: 10.1038/srep27034. PMID: 27246655; PMCID: PMC4887873.
[31]Li L, Liu DW, Yan HY, Wang ZY, Zhao SH, Wang B. Obesity is an independent risk factor for non-alcoholic fatty liver disease: evidence from a meta-analysis of 21 cohort studies. Obes Rev. 2016 Jun;17(6):510-9. doi: 10.1111/obr.12407. Epub 2016 Mar 28. PMID: 27020692.
[32]袁晨,程鈺婷,姜曼,等. 非酒精性脂肪性肝病的遺傳易感性 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31 (07): 1055-1058.
[33]Ouyang Y, Wang H, He Y, Su C, Zhang J, Du W, Jia X, Huang F, Li L, Bai J, Zhang X, Guan F, Zhang B, Ding G, Wang Z. Physical Activity and Sedentary Behavior Among Chinese Adults - 10 PLADs, China, 2022-2023. China CDC Wkly. 2025 Jan 3;7(1):6-9. doi: 10.46234/ccdcw2025.002. PMID: 39801822; PMCID: PMC11718375.
[34]Mantovani A, Petracca G, Beatrice G, Csermely A, Tilg H, Byrne CD, Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of incident extrahepatic cancers: a meta-analysis of observational cohort studies. Gut. 2022 Apr;71(4):778-788. doi: 10.1136/gutjnl-2021-324191. Epub 2021 Mar 8. PMID: 33685968.
[35]Zhou R, Zhang B, Zhang W, et al.Self-management behaviours in adults with non-alcoholic fatty liver disease: a cross-sectional survey from China. BMJ Open 2024;14:e078333. doi: 10.1136/bmjopen-2023-078333
作者：黎小球
編輯：odette
封面圖來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意
熱門(mén)跟貼