作者：楊農(nóng) 湖南省第二人民醫(yī)院
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前言
肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其侵襲性生長及早期轉(zhuǎn)移特性導(dǎo)致約30%-50%的晚期肺癌患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，成為影響生存質(zhì)量和總體預(yù)后的關(guān)鍵因素。腦轉(zhuǎn)移瘤的形成源于肺癌細(xì)胞突破血腦屏障，在顱內(nèi)微環(huán)境中增殖形成繼發(fā)病灶，常引發(fā)頭痛、癲癇、神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重癥狀，使患者中位生存期縮短至4-6個(gè)月。
醫(yī)脈通特邀湖南省第二人民醫(yī)院副院長楊農(nóng)教授分享一例晚期肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移合并腦疝患者的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式救治全記錄。本例病中，患者因顱高壓癥狀初次就診，檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大占位伴腦疝，病情危重。深入討論此類病例對(duì)探索肺癌腦轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制、開發(fā)新型靶向藥物及優(yōu)化治療模式，仍是當(dāng)前腫瘤學(xué)研究的重要方向，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要臨床意義。
患者初診情況
患者男性，56歲，2024年5月無明顯誘因開始出現(xiàn)持續(xù)性頭暈頭痛伴噴射性嘔吐就診，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無痰血，無胸悶胸痛，無發(fā)熱盜汗。
既往體健，無慢性疾病史，吸煙40余年，約20支/日。
院外影像：
MRI：右額葉囊實(shí)性占位灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。
CT：左肺門區(qū)-下葉背段占位，縱隔及左肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)，縱隔及左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，左肺下葉背段肺動(dòng)脈部分分支受累可能。
纖支鏡穿刺及活檢（支氣管下粘膜活檢）：中分化鱗癌。
免疫組化：CK5/6(+++)，P40(++)，CK7(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，P53(+突變型)，Syn(-)，P63(+++)，EGFR(+)，Ki67(+++70%)。
診斷：原發(fā)性支氣管肺癌 左下肺 中央型 鱗癌 cT4N2M1 IV期 腦轉(zhuǎn)移
第一次MDT討論
患者入院后出現(xiàn)神志淡漠，血壓升高，脈搏減慢，對(duì)光反射遲鈍，考慮腦疝導(dǎo)致，組織全院多學(xué)科討論。
影像科：右額葉巨大囊實(shí)性腫物，周邊伴明顯水腫帶，腫塊周邊見明顯環(huán)形強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。
神經(jīng)內(nèi)科：患者顱內(nèi)巨大占位，伴明顯顱高壓癥狀，現(xiàn)出現(xiàn)血壓升高，脈搏減慢，神志淡漠等癥狀，考慮顱高壓導(dǎo)致急性腦疝可能性大。
神經(jīng)外科：患者右額葉囊實(shí)性腫塊，周邊水腫明顯伴中線明顯移位，顱高壓及腦疝癥狀明顯，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停，有外科手術(shù)指針，建議急診行顱內(nèi)腫塊切除術(shù)緩解顱高壓癥狀，由于腫塊巨大，難以完整切除，且患者晚期肺癌診斷明確，根據(jù)術(shù)中情況決定腫塊切除范圍。
腫瘤科：患者晚期肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移明確，顱高壓癥狀明顯，腦轉(zhuǎn)移姑息術(shù)后可考慮行殘留病灶放療。
治療過程及療效追蹤
2024年5月31日，全麻下行開顱右側(cè)大腦深部病損切除術(shù)+腦葉次全切除術(shù)。
術(shù)后病理：（右額葉）轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌
術(shù)后頭部MRI：右額葉術(shù)后改變，術(shù)后仍殘留部分囊實(shí)性腫塊，體積較前縮小。
2024年6月8日至2024年8月19日，予以TC+帕博利珠單抗治療4周期。
2024年6月12日，右額葉轉(zhuǎn)移瘤陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60立體定向放療，PTV 4200cgy/12f，療效評(píng)價(jià)PR。
第二次MDT討論
患者經(jīng)腦轉(zhuǎn)移手術(shù)后顱高壓癥狀明顯改善，行4周期化療聯(lián)合免疫治療后左肺門腫塊明顯縮小，下一步治療如何進(jìn)行？
影像科：對(duì)比治療前后胸腹CT及頭部MRI，右額葉及左肺門腫塊均較前明顯縮小，考慮既往抗腫瘤治療有效。
胸外科：患者晚期肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移診斷明確，但腦轉(zhuǎn)移為孤立轉(zhuǎn)移，且已積極行手術(shù)及放療，目前左肺門腫塊明顯縮小，如家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，能接受姑息手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮行左肺手術(shù)切除。
腫瘤科：患者為孤立腦轉(zhuǎn)移，目前全身抗腫瘤治療療效好，可考慮積極行左肺門腫塊局部治療，如不考慮手術(shù)，可擇期放療。
治療過程及療效追蹤
2024年9月20日，行左肺殘留病灶陀螺刀放療，PTV 360cgy*12f，同時(shí)繼續(xù)予以帕博利珠單抗維持治療。
2025年2月，復(fù)查頭部MRI、胸腹CT均未見疾病進(jìn)展，左下肺新增少許放療后改變，療效評(píng)價(jià)PR。
病例總結(jié)
專家點(diǎn)評(píng)
本例晚期腦轉(zhuǎn)移合并腦疝腫瘤患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式討論后急診腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后予以化療、免疫治療、放療相結(jié)合的治療方式最終實(shí)現(xiàn)了患者的長生存，充分體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下MDT的診療價(jià)值。
腦疝是神經(jīng)外科急癥，需立即解除顱內(nèi)高壓?；颊哂翌~葉占位引發(fā)腦組織移位，急診行開顱病灶切除+腦葉次全切術(shù)，迅速降低顱內(nèi)壓，避免腦干受壓導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，是挽救生命的核心措施。術(shù)后殘留病灶行立體定向放療（42Gy/12f），可精準(zhǔn)殺滅殘余腫瘤細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
腦轉(zhuǎn)移瘤局部處理后及時(shí)予以晚期一線化療聯(lián)合免疫治療，左下肺腫塊明顯縮小，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR），因患者僅孤立腦轉(zhuǎn)移，且入院即積極行腦轉(zhuǎn)移瘤局部處理，治療后僅殘留左下肺少許實(shí)性成分，及時(shí)予以左下肺殘留病灶局部放療同樣是患者長期控制的重要手段。
該病例的腦轉(zhuǎn)移及腦疝處理體現(xiàn)了“急癥優(yōu)先、多學(xué)科協(xié)作”的原則：通過急診手術(shù)解除腦疝危機(jī)，術(shù)后聯(lián)合放療鞏固局部控制，全身治療抑制腫瘤擴(kuò)散。通過多學(xué)科綜合治療最終實(shí)現(xiàn)晚期腫瘤的長生存。
專家簡介
楊農(nóng) 教授
湖南省第二人民醫(yī)院 副院長 主任醫(yī)師 博導(dǎo)
海南省腫瘤醫(yī)院 長聘專家
2017-2024八屆全國“年度好大夫”
第六屆 國之名醫(yī)·優(yōu)秀風(fēng)范
國家科技重大專項(xiàng)首席專家
國家腫瘤質(zhì)控中心肺癌質(zhì)控專委會(huì)委員
中國抗癌協(xié)會(huì)抗腫瘤藥物專委會(huì)常委、肺癌專委會(huì)委員
中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)理事及腫瘤免疫治療、非小細(xì)胞肺癌、藥物研發(fā)專委會(huì)委員
湖南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專委會(huì)主任委員
肺癌精準(zhǔn)診療湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任
湖南省呼吸腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任
撰稿：楊農(nóng)教授
排版：Squid
執(zhí)行：Squid
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