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阿司匹林作為經(jīng)典抗血小板藥物，其地位在新版ACS指南中再獲肯定，而腸溶制劑憑借療效與安全性優(yōu)勢成為臨床治療優(yōu)選。
急性冠脈綜合征（ACS）作為心血管領(lǐng)域的危急重癥，其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和臨床管理的挑戰(zhàn)性始終是學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。血栓形成是ACS發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，有效的抗血小板治療，可顯著降低血栓形成的風(fēng)險，并改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。而阿司匹林作為臨床上應(yīng)用時間最長、使用最廣泛的抗血小板藥物，在心血管疾病的防治中發(fā)揮著不可替代的作用。隨著對ACS研究的深入，其管理策略也在不斷更新和完善?！搬t(yī)學(xué)界”特邀蘭州大學(xué)第二醫(yī)院余靜教授就ACS的抗血小板策略進(jìn)展和阿司匹林在抗血小板治療的地位分享觀點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)生優(yōu)化抗血小板治療提供寶貴的指導(dǎo)。
ACS發(fā)病機(jī)制再認(rèn)識
余靜教授表示，目前，2025年美國心臟病學(xué)會（ACC）年會正在大洋彼岸的芝加哥盛大舉行。在本次學(xué)術(shù)盛會上，ACC、美國心臟協(xié)會（AHA）等5個學(xué)會聯(lián)合制定的《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南》重磅發(fā)布[1]，為ACS的臨床實(shí)踐提供了進(jìn)一步的指導(dǎo)。
ACS通常是由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，引起部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少和隨后的心肌缺血[1]。新版指南在內(nèi)容上將ST段抬高型心肌梗死（STEMI）與非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）進(jìn)行整合，涵蓋了ACS定義、分類、評估、治療、并發(fā)癥處理及出院后管理等內(nèi)容。
關(guān)于ACS的發(fā)病機(jī)制，經(jīng)典理論認(rèn)為冠狀動脈粥樣硬化形成的易損斑塊（其特點(diǎn)為脂質(zhì)核心豐富，大量巨噬細(xì)胞及其演變的泡沫細(xì)胞浸潤，纖維帽薄弱等）破裂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下膠原組織暴露，隨之發(fā)生血小板聚集和血栓形成，病變血管出現(xiàn)不同程度的狹窄，最終引起心肌細(xì)胞氧供和氧耗之間平衡失調(diào)。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，學(xué)界對ACS發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識，斑塊侵蝕、炎癥及冠脈痙攣等也參與了ACS的發(fā)生[2，3]。尤其是炎癥在動脈粥樣硬化中的作用日益受到關(guān)注，國內(nèi)外專家學(xué)者對此開展了大量研究，目前已發(fā)現(xiàn)多種炎癥因子/通路參與ACS發(fā)生發(fā)展[4]。
值得注意的是，在ACS的發(fā)生發(fā)展過程中，STEMI和NSTE-ACS的機(jī)制存在一定差異。STEMI主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，單支或多支血管管腔內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓，導(dǎo)致管腔急性閉塞[5，6]。少數(shù)患者雖無嚴(yán)重的粥樣硬化病變，但存在持續(xù)的冠脈痙攣，同樣會引發(fā)STEMI。而NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要是冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，或者易損斑塊破裂、糜爛導(dǎo)致血栓形成，隨后伴隨不完全的冠脈堵塞，引起冠狀動脈血流減少，造成急性心肌缺血[7]。此外，也有少部分NSTE-ACS并非由動脈粥樣硬化性疾病所導(dǎo)致，血管痙攣性心絞痛、冠狀動脈炎癥等因素也可引起NSTE -ACS。
ACS抗血小板治療與阿司匹林的臨床價值
由于ACS的本質(zhì)是心肌氧供需的失衡，因此治療的關(guān)鍵是迅速恢復(fù)心肌灌注，減輕缺血損傷，改善預(yù)后并降低死亡率。STEMI和NSTE-ACS兩者在處理方法上略有差異。具體而言，STEMI的病理表現(xiàn)為冠狀動脈管腔急性完全閉塞，血供中斷，致使供血區(qū)域心肌發(fā)生壞死。因此，我們必須秉持“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，爭分奪秒地開通梗死相關(guān)血管（即罪犯血管），最大限度地挽救心?。欢鴮τ贜STE-ACS，治療目標(biāo)在于改善缺血癥狀并預(yù)防心血管不良事件。其治療主要包括抗栓治療（涵蓋抗血小板和抗凝治療），調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，同時依據(jù)危險分層，適時開展介入治療。此外，心率管理等綜合措施也不可或缺。
在ACS的管理中，抗血小板治療起著至關(guān)重要的作用。余靜教授特別強(qiáng)調(diào)，無論是STEMI還是NSTE-ACS，其病理生理過程中均存在膠原暴露，進(jìn)而引起血小板活化和聚集。因此，抗血小板治療是ACS治療的核心環(huán)節(jié)。通過有效的抗血小板治療可顯著降低ACS患者的血栓事件風(fēng)險，國內(nèi)外眾多指南均將抗血小板治療作為ACS治療的I類推薦[7，8]。在2025年ACC的新版ACS指南中，同樣重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了抗血小板治療的重要性[1]。所以，對于ACS患者而言，無論是何類型，無論是否接受早期再灌注治療[如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）]，盡早、充分且持久的抗血小板治療均有助于改善患者預(yù)后。
談到抗血小板治療，就不得不提擁有百年歷史的經(jīng)典藥物——阿司匹林。阿司匹林作為抗血小板治療的基石藥物，在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。自問世以來，阿司匹林挽救了無數(shù)冠心病患者的生命，尤其在ACS的治療中，阿司匹林發(fā)揮著不可替代的作用。阿司匹林的作用機(jī)制非常明確，其主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX-1）的活性，阻斷花生四烯酸合成血栓素A2（TXA2）的過程，從而有效抑制血小板聚集，發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板作用。既往眾多臨床研究證實(shí)了阿司匹林治療ACS的顯著獲益。例如ISIS-2研究顯示，與安慰劑相比，單用阿司匹林（160mg/d）治療1個月，可使急性心?；颊?5天血管性死亡的絕對風(fēng)險降低2.4%；若與鏈激酶合用，血管性死亡的絕對風(fēng)險可降低5.2%，且不會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險[9]。在新版指南推薦的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）中，阿司匹林依舊占據(jù)著核心地位。對于ACS患者而言，若無禁忌證，均應(yīng)長期接受阿司匹林治療。
阿司匹林腸溶片：
原研品質(zhì)，為ACS患者保駕護(hù)航
阿司匹林對ACS治療的重要性不言而喻。在目前市面上眾多的阿司匹林產(chǎn)品中，阿司匹林腸溶制劑在療效與安全性方面展現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢。以原研阿司匹林腸溶片為例，其在原料藥品質(zhì)、晶型以及輔料種類及質(zhì)量上均經(jīng)過了嚴(yán)格的大量驗(yàn)證，確保了藥物的穩(wěn)定性和有效性；在抗血小板療效方面，原研阿司匹林腸溶片也得到了大量臨床研究的證實(shí)；在患者普遍關(guān)注藥物安全性上，由于在胃部的酸性環(huán)境中，阿司匹林易破壞胃黏膜的完整性，削弱其屏障作用，從而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。而原研阿司匹林腸溶片憑借特殊的包衣技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)腸溶，確保藥物在胃內(nèi)不釋放，直至到達(dá)腸道后再進(jìn)行釋放，降低了患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。
余靜教授特別提醒，阿司匹林腸溶片的正確服用方式為空腹服用，但不少患者卻存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為應(yīng)與食物一同服用。實(shí)際上，空腹服用時，阿司匹林腸溶片能夠快速通過胃部，減少在胃內(nèi)的停留時間。而在餐中或餐后服用時，食物會沖淡胃內(nèi)酸性環(huán)境，并延長藥物在胃中的滯留時間，反而可能致使阿司匹林在胃內(nèi)溶解，進(jìn)而增加對胃組織造成損傷的風(fēng)險。對于需要長期服用阿司匹林的ACS患者而言，我們始終強(qiáng)調(diào)藥物的安全性，使用高品質(zhì)的原研阿司匹林腸溶片，并反復(fù)、耐心地向患者強(qiáng)調(diào)正確的服用方法，通過這些舉措，能有效降低胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，為長期抗血小板治療提供更加可靠的安全保障。
患者擔(dān)憂怎么破？
優(yōu)化抗血小板治療有妙招
余靜教授表示，在臨床實(shí)踐中，常會遇到患者對阿司匹林存在顧慮，尤其是擔(dān)心其“傷胃”。事實(shí)上，許多口服藥物都可能引起胃腸道不良反應(yīng)，但根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，只要患者正確使用阿司匹林腸溶制劑，胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率是非常低的。
為更有效地消除患者的擔(dān)憂，余靜教授提出需切實(shí)做好以下幾點(diǎn)：首先，積極倡導(dǎo)“共同決策”這一全新理念，其核心在于醫(yī)患之間展開有效的交流與溝通，讓患者能夠透徹理解自身病情以及相應(yīng)的治療方案。以ACS管理為例，臨床醫(yī)生需要向患者詳細(xì)闡釋DAPT的必要性以及大致的治療周期。在解釋過程中，要采用通俗易懂的語言，向患者講解治療機(jī)制，讓他們真正明白接受該治療的緣由，從而提高患者對治療的依從性。
其次，對患者進(jìn)行危險分層管理極為重要。對于出血風(fēng)險較低的患者，可嚴(yán)格遵循指南推薦方案進(jìn)行治療。而部分患者可能存在較高的出血風(fēng)險，如高齡、合并消化道疾病，以及正在使用其他藥物（如非甾體消炎藥）等。我們需要精準(zhǔn)篩選出這些高?；颊?，加強(qiáng)監(jiān)測力度并定期復(fù)查。在為高?；颊咧贫ㄖ委煼桨笗r，可考慮聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑。但在此過程中，必須高度警惕藥物間的相互作用。特別是細(xì)胞色素酶P450抑制劑類藥物，應(yīng)盡量避免其與抗血小板藥物發(fā)生相互作用，以確保治療的安全性和有效性。
最后，可優(yōu)選阿司匹林腸溶制劑，從作用機(jī)制來看，阿司匹林腸溶制劑在進(jìn)入腸道的堿性環(huán)境后，其包衣才會溶解，藥物得以釋放并發(fā)揮功效。相較于普通制劑，阿司匹林腸溶制劑能夠顯著降低不良反應(yīng)和出血風(fēng)險的發(fā)生率。此外，若患者在服藥過程中出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)及時前往醫(yī)院就診。臨床醫(yī)生會為其安排相應(yīng)的檢查，以準(zhǔn)確判斷癥狀是由藥物引發(fā)，還是存在其他潛在問題，從而及時調(diào)整治療方案，保障患者用藥安全。
總結(jié)
阿司匹林在ACS治療中至關(guān)重要，作為抗血小板治療的基石藥物，它能有效抑制血小板聚集，降低血栓事件風(fēng)險。2025年ACC/AHA等多學(xué)會聯(lián)合制定的新版ACS管理指南，再次強(qiáng)調(diào)了抗血小板治療的重要性和阿司匹林在其中的核心地位。對于ACS患者，若無禁忌證，均應(yīng)長期服用阿司匹林，而阿司匹林腸溶制劑能顯著降低胃腸道不良反應(yīng)，是長期抗血小板治療的優(yōu)選藥物。
專家簡介
余靜教授
教授、一級主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師
蘭州大學(xué)心血管病學(xué)學(xué)科主任、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院首席專家、心衰中心主任、高血壓中心主任
中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)促會高血壓分會副主任委員
中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委
中國醫(yī)促會心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會常委
中華老年醫(yī)學(xué)會高血壓專委會常委
中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會委員
中國心聯(lián)盟高血壓介入治療工作委員會委員
中華醫(yī)學(xué)會心血管專委會高血壓學(xué)組委員
甘肅省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員
甘肅省心力衰竭?？坡?lián)盟主任
甘肅省醫(yī)學(xué)會心血管分會副主任委員
甘肅省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會副主任委員
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