來源：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目宣傳平臺
一、隨訪表不可有空缺項，錯項！
（1）目標(biāo)值不能空項，且目標(biāo)值為隨訪期間的目標(biāo)值，不要目標(biāo)太大。
建議隨訪表目標(biāo)體重減少0.5-1.5Kg；體檢表目標(biāo)體重減少1.5-3KG。
BMI＜18.5的患者，應(yīng)建議患者增重；BMI：18.5~24，無需建議患者減重。
（2）用藥填寫化學(xué)名。用法、用量填寫完整。隨訪時務(wù)必關(guān)注用藥，及時更新?lián)Q藥患者信息
（3）血壓、血糖值、體征值、用藥、生活行為方式：填寫準(zhǔn)確，并與同期體檢表保持一致
二、出現(xiàn)以下情況，需要兩周內(nèi)增加隨訪
年度內(nèi)首次血壓、血糖控制不滿意
連續(xù)兩次血壓、血糖控制不滿意
兩種情況各做一次即可，滿足隨訪最多做足六次的要求（最多加訪兩次）。
轉(zhuǎn)診：連續(xù)兩次血壓、血糖控制不滿意需要轉(zhuǎn)診到上級具體醫(yī)院的具體科室，并寫明原因。
三、加強(qiáng)糖尿病患者隨訪時，摸足背動脈的工作。
尤其做好患者相關(guān)健康教育及告知，強(qiáng)化患者記憶。
四、規(guī)范體檢表錄入
（1）現(xiàn)存主要健康問題：必須填寫對應(yīng)慢性病?，F(xiàn)存主要健康問題中選擇“其他系統(tǒng)”，填寫高血壓或者糖尿病。
（2）健康評價：只針對本次的體檢情況，勿下診斷，如高血壓、糖尿病等；關(guān)注體重/腰圍、正確評價超重、腹型肥胖等。如果患者是慢病病人，但本次體檢指標(biāo)正常，勾選“體檢無異?！?/p>
（3）危險因素控制（體重、飲食、抽煙、飲酒等）要注意邏輯性，保證上下及隨訪表一致；疫苗、其他（減腰圍）
BMI（18.5 23.9 28.0）：正常：18.5~23.9 超重24~27.9 肥胖≥28
腰圍：男≥90CM 女≥85CM，評價為腹型肥胖
如果BMI正常，要考慮腰圍情況。
糖尿病患者：空腹血糖≥7.0mmo/l
非糖尿病患者：空腹血糖≥6.1mmo/l
則：健康評價有異常，即血糖偏高
≥65歲老年高血壓患者：血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下
五、真實性（核實要點）
（1）隨訪時是否有摸足背動脈；
（2）是否患有慢性病；
（3）是否開展面訪（門診、下社區(qū)、外包服務(wù)？）,通過查看門診日志，根據(jù)患者是否在門診取慢性病藥物進(jìn)行核實；
（5）血壓、血糖控制情況（控制率是否偏高），通過參加體檢前后隨訪與體檢化驗數(shù)據(jù)比對，評估真實性；
（6）服用藥物（尤其關(guān)注不服藥的慢病患者）；
（7）生活方式，是否抽煙、喝酒，是否鍛煉；
六、常見問題（真實性）
1.未確診高血壓、糖尿病患者納入管理；
2.常年不在本社區(qū)的開展電話隨訪；
3.糖尿病患者否認(rèn)足背動脈檢查；
4.高血壓患者血壓值缺失，糖尿病患者空腹血糖值缺失；
5.現(xiàn)在主要問題未寫高血壓或糖尿病；
6.健康評價錯誤（體重、空腹血糖）；
7.危險因素評價（減重建議不合理：一年內(nèi)目標(biāo)）
8.連續(xù)兩次血壓/血糖控制不滿意：未按規(guī)范建議轉(zhuǎn)診；
9.兩周內(nèi)增加隨訪未做（可電話）；
10.隨訪血壓/血糖、體重值無變化；
11.目標(biāo)值建議不合理；
12.表單填寫不完整（常見于信息系統(tǒng)更新期間）；
13.體檢表與同期隨訪表數(shù)據(jù)差異過大；
14.藥物名稱：化學(xué)名（通用名）而非商品名；
15.一天一醫(yī)生完成隨訪錄入100人以上或者簽約100人以上，常見筆頭隨訪等。
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