轉(zhuǎn)自：荊門發(fā)布
2025年荊門
醫(yī)保新政策
看這里早知道~
日前，市醫(yī)療保障局根據(jù)中央、省、市有關(guān)文件要求，對醫(yī)保藥品外配處方管理、慢特病醫(yī)保管理服務(wù)、困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理、精神類疾病住院治療、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付等醫(yī)保政策做出調(diào)整規(guī)范，進一步維護醫(yī)?；?/a>安全，守護全體參保人的合法權(quán)益。相關(guān)政策要點如下：
外配處方來源
“雙通道”及“單獨支付”藥品
門診慢特病用藥
自2025年1月1日起，全市定點零售藥店憑荊門市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方,銷售“雙通道”及“單獨支付”藥品、門診慢特病用藥,不再接受荊門市外醫(yī)療機構(gòu)外配處方(含荊門市外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方)。
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥
2025年1月1日至6月30日，全市定點零售藥店憑湖北省轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方，銷售職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥，不再接受湖北省外醫(yī)療機構(gòu)外配處方。
自2025年7月1日起，全市定點零售藥店憑荊門市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方,銷售職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥,不再接受荊門市外醫(yī)療機構(gòu)外配處方。
外配處方流轉(zhuǎn)
“雙通道”及“單獨支付”
藥品處方
自2025年1月1日起，“雙通道”及“單獨支付”藥品處方，需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn),不再接受紙質(zhì)處方。
門診慢特病用藥處方
自2025年7月1日起，門診慢特病用藥處方,需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方。
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌
用藥處方
自2025年11月1日起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥處方，需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方。
待遇復(fù)審
2025年5月1日起
啟動部分門診慢特病復(fù)審。參保人應(yīng)在復(fù)審期滿前6個月內(nèi)提交復(fù)審申請，提供復(fù)審期滿前一年內(nèi)的病歷資料或檢查檢驗資料，通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或湖北醫(yī)療保障小程序門診慢特病復(fù)審功能模塊提交復(fù)審申請。未申請復(fù)審的，視為自愿放棄，復(fù)審期滿次月1日起停止享受相關(guān)待遇。
復(fù)審時間計算
2023年12月31日（含）前已經(jīng)認定為門診慢特病，待遇起始時間從2024年1月1日起重新計算。
復(fù)審病種
申請通過后滿5年
需復(fù)審病種
惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、慢性腎功能衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、再生障礙性貧血
申請通過后滿3年
需復(fù)審病種
支氣管哮喘
申請通過后滿2年
需復(fù)審病種
結(jié)核病、病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常
不需復(fù)審病種
器官移植抗排異治療、重性精神病、 血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、 風(fēng)濕性心臟病、癲癇、腦癱、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茨海默病、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后
就醫(yī)購藥服務(wù)管理
享受門診慢特病保障待遇的參保人員，自愿選擇1家門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)和1家門診慢特病定點藥店，原則上一定1年。自2025年7月1日起，在非簽約機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診醫(yī)療費用或藥品費用，不予報銷。
醫(yī)療救助定點管理
按照國家和省規(guī)定,分層級、分區(qū)域確定全市醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。
定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量
省級及以上2家左右醫(yī)院,市級2家綜合醫(yī)院、1家?？漆t(yī)院,縣(市、區(qū))區(qū)域內(nèi)2家以內(nèi)醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)區(qū)域內(nèi)1家衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),村區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生室;定點藥店在縣(市、區(qū))區(qū)域內(nèi)設(shè)定。
各地醫(yī)保部門需完善醫(yī)療救助定點服務(wù)協(xié)議,明確服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、費用結(jié)算及責(zé)任義務(wù)。
就醫(yī)購藥管理
困難群眾住院治療應(yīng)優(yōu)先選擇縣域內(nèi)基層醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu),實行“一站式”結(jié)算。
自2025年7月1日起,非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療救助費用需先行結(jié)算,后憑資料審核撥付。
按照國家和省統(tǒng)一部署,適時將在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的救助費用,逐步降低救助比例,直至取消。
就醫(yī)監(jiān)測分析
常態(tài)化開展高額醫(yī)療費用負擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警,按月、按季度推送預(yù)警信息至民政或農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門。
加強對困難群眾住院情況的統(tǒng)計分析，對1年內(nèi)住院3次以上的困難群眾市一級給予重點關(guān)心，5次以上的省一級要予以關(guān)切。
試行范圍
2025年1月1日起，參保人員在荊門轄區(qū)內(nèi)精神類疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)和綜合醫(yī)療機構(gòu)精神病區(qū)住院,按住院天數(shù)，分段按床日定額付費。超過定額的，由醫(yī)院承擔(dān)。
病種
6類
精神分裂癥
雙相情感障礙
偏執(zhí)性
精神病
癲癇導(dǎo)致的
精神障礙
分裂情感性
障礙
精神發(fā)育遲滯
伴精神障礙
市醫(yī)保局結(jié)合試行情況，可適時增加或減少精神類疾病按床日付費病種。
付費標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)精神類疾病住院醫(yī)療特點按住院時長將住院醫(yī)療費用劃分為三個段別:
第一段別≤30天
第二段別31—60天(含)
第三段別>60天
在此基礎(chǔ)上
根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別，分段確定按床日付費定額標(biāo)準(zhǔn):
一級醫(yī)療機構(gòu):
一段
100元/天
二段
90元/天
三段
80元/天
二級醫(yī)療機構(gòu):
一段
240元/天
二段
180元/天
三段
120元/天
三級醫(yī)療機構(gòu):
一段
320元/天
二段
200元/天
三段
150元/天
由參?；颊邆€人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用(含個人自負目錄外費用)，按基本醫(yī)保住院醫(yī)療費用支付比例計算。
2025年起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽,需具備四個硬條件，即四個標(biāo)準(zhǔn):
01
醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)接入藥品追溯碼信息系統(tǒng),并實現(xiàn)追溯碼數(shù)據(jù)采集上傳。
02
醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理系統(tǒng)應(yīng)含有藥品“進銷存”管理功能，并實時上傳至省醫(yī)保信息平臺。
03
醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)接入醫(yī)保電子處方中心信息系統(tǒng)，實現(xiàn)外配藥品醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。
04
醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)具備視頻監(jiān)控，保存時間不低于3個月。
市醫(yī)保局將對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽進行督辦和抽查。
自2025年4月1日起，按醫(yī)療機構(gòu)級別，設(shè)立居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付日限額：
超過日限額以上的普通門診醫(yī)療費用，基金不予支付。
產(chǎn)前門診檢查費和一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費，不納入日限額計算范圍，納入年度最高支付限額計算范圍。
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